Ból pooperacyjny u pacjentów onkologicznych

Ból pooperacyjny u pacjentów
onkologicznych patomechanizm, ocena i udział
pielęgniarki w procesie
leczenia.
Aurela Boroń, Małgorzata Karasiewicz, Magdalena Nowak
Wielkopolskie Centrum Onkologii im. Marii Skłodowskiej Curie
w Poznaniu
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Wstęp
Ból (łac.- dolor, gr. - algos, odyne) - wg
Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu to subiektywne
przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne
powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę
(tzw. nocyceptywnych) lub zagrażających ich uszkodzeniem.
Należy podkreślić, że ból jest odczuciem subiektywnym,
dlatego jest nim wszystko to, co chory w ten sposób nazywa,
bez względu na obiektywne objawy z nim związane. [5] Ból
pełni w organizmie rolę ostrzegawczo-obronną. Jednak w
przypadku braku lub nieskutecznej terapii przeciwbólowej
utrzymujący się długo ostry ból powoduje powstanie trwałych
zmian patofizjologicznych w ośrodkowym układzie nerwowym.
Ostra postać bólu może przekształcić się w przewlekły zespół
bólowy. [6]
Wstęp cd
W onkologii mamy do czynienia z dwoma rodzajami bólu:
• nowotworowym (przewlekłym), wynikającym z
toczącego się procesu nowotworowego,
• pooperacyjnym (ostrym), wywołanym przez
śródoperacyjne uszkodzenie tkanek/narządów.
Wstęp cd
Stopień odczuwania bólu zależy od tzw. progu
bólowego. Ponadto na reakcję bólową wpływają również
takie czynniki fizyczne i psychiczne, jak wiek pacjenta i
rodzaj przebytej operacji [3]. Ważne jest więc aby
pielęgniarki znały patomechanizm powstawania bólu
pooperacyjnego oraz skale służące do jego oceny.
Umożliwia to bowiem szybkie rozpoznanie pojawiającego
się u chorego bólu i podjęcie pod kontrolą lekarza
odpowiednich kroków mających na celu jego
zminimalizowanie. [4]
MECHANIZM BÓLU:
BODZIEC
ZAKOŃCZENIA NERWOWE (RECEPTORY)
RDZEŃ KRĘGOWY
RDZEŃ PRZEDŁUŻONY
MOST
ŚRÓDMÓZGOWIE
WZGÓRZE
MÓZG (rozpoznanie bólu)
METODY OCENY BÓLU [4]
Ból jest odczuciem subiektywnym. Dlatego też jego
prawidłowa ocena może nastręczać ogromnych trudności,
przede wszystkim dlatego, że pacjenci nie zawsze manifestują
go w wyraźny sposób. Niezbędne jest więc stosowanie przez
pielęgniarki dostępnych metod oceny bólu. Używane obecnie
skale służące do oceny natężenia dolegliwości bólowych
cechują się prostotą i bazują na wypowiedziach chorego.
Wykorzystuje się następujące skale oceny: [5]
SŁOWNA (WERBALNA) SKALA OCENY
(oceniająca ból w sposób opisowy)
Jest to skala porządkowa zawierająca wiele kolejno
ustawionych cyfr z przypisanymi do nich określeniami stopnia
natężenia bólu np.
0-brak bólu
1-ból lekki
2-ból silny
3-ból nie do zniesienia
NUMERYCZNA ( LICZBOWA ) SKALA OCENY
(oceniająca ból w skali liczbowej, gdzie 0 oznacza brak bólu,
a 10 najsilniejszy ból, jaki chory może sobie wyobrazić.)
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
WZROKOWO - ANALOGOWA SKALA OCENY
( VAS ) (najbardziej popularna)
Ma charakter graficzny. Na odcinku długości 10 cm
pacjent zaznacza stopień nasilenia swoich
dolegliwości bólowych. 0 oznacza całkowity brak
bólu, natomiast 10 najsilniejszy ból, jaki można
sobie wyobrazić.
0
10
Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie:
Do zadań pielęgniarki w okresie pooperacyjnym
należy przede wszystkim obserwacja reakcji chorego na ból
tak, aby w porę można było zastosować fizyczne i
psychiczne metody jego zwalczania. Pielęgniarka określa
lokalizację bólu, jego charakter (ciągły, okresowy) i
nasilenie. Podczas wykonywania zadań pielęgnacyjnych i
zabiegowych zwraca uwagę na wygląd twarzy (grymasy,
zaciskanie zębów) oraz parametry życiowe chorego takie jak
podwyższone ciśnienie tętnicze lub przyspieszone tętno,
które mogą świadczyć o wystąpieniu bólu. Ma to szczególne
znaczenie w przypadku pacjentów zamkniętych w sobie,
przygnębionych swoją sytuacją, pacjentów którzy niechętnie
dzielą się swoimi odczuciami lub po prostu nie chcą nikomu
robić kłopotu.
Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie
cd
Ból może wywoływać wiele niekorzystnych zmian w
organizmie człowieka takich jak:
• tachykardie,
• wzrost RR (ciśnienia tętniczego),
• zwiększenie oporów obwodowych,
• zwiększenie rzutu serca,
• zwiększone zużycie tlenu przez mięsień sercowy,
• depresję perystaltyki,
• zwiększone opróżnianie się żołądka,
• podwyższone napięcie zwieraczy,
• zwiększoną czynność wydalniczą jelit,
Zwalczanie bólu - postępowanie pielęgniarskie
cd.
• usztywnienie klatki piersiowej a w związku z tym zaburzenia
oddechowe.
• opóźnienie powrotu do pełnego zdrowia
• opóźnienie gojenia się ran pooperacyjnych
• zaostrzenie choroby wieńcowej wystąpienie przetrwałego bólu
pooperacyjnego, bardzo trudnego w leczeniu
• spadek oporności organizmu - pacjent staje się bardziej podatny
na zakażenia
• zmiany w psychice pacjenta.
cd
Oprócz tego lęk przed bólem podczas kaszlu może
doprowadzić
do
zaburzenia
samooczyszczania
drzewa
oskrzelowego a w związku z tym do zapalenia płuc. Nie można
więc dopuścić do tego, aby chorzy po zabiegach operacyjnych
cierpieli z powodu bólu. Leczenie przeciwbólowe ma na celu
doprowadzenie do stanu, w którym chory jest nie odczuwa bólu,
nie jest zbyt senny i jest zdolny do aktywności umysłowej i
fizycznej odpowiadającej jego możliwościom intelektualnym i
zasobowi sił, a także stworzenie choremu możliwie komfortowych
warunków psychofizycznych oraz zahamowanie procesów i
odruchów związanych z odpowiedzią autonomicznego i
somatycznego układu nerwowego na stymulację nocyceptywną
[2].
cd
Postępowanie pielęgniarki w zakresie zwalczania bólu
pooperacyjnego polega przede wszystkim na podawaniu
zleconych uprzednio przez lekarza środków p/bólowych oraz
właściwym, wygodnym ułożeniu chorego w łóżku i
zastosowaniu różnych udogodnień.
Istotne jest aby:
• zlecone leki p/bólowe były podawane w odpowiednich,
regularnych odstępach czasu,
• dawka leku była dostosowana do stopnia natężenia bólu,
• leki były podawane w dawkach indywidualnych,
odpowiednio dobranych, wystarczających do zapewnienia
odpowiedniego (najczęściej 4-godzinowego) okresu
bezbólowego.
cd
Do skutecznych metod walki z bólem należą także:
• podawanie silnie działających leków p/bólowych we
wlewach ciągłych z zastosowaniem pomp infuzyjnych,
• znieczulenie przewodowe ciągłe poprzez założenie cewnika
do przestrzeni z/o, rzadziej p/p.
Istotnym elementem w terapii bólu jest również
prowadzenie systematycznej, wnikliwej obserwacji pacjenta.
Umożliwia to bowiem stwierdzenie, czy zastosowana dawka
leku p/bólowego nie jest zbyt wysoka lub – przeciwnie –
niewystarczająca. W związku z tym kontrolowanie efektu
p/bólowego powinno się odbywać przez całą dobę. W
zależności od potrzeby w porozumieniu z lekarzem ustala się
wówczas nowe dawki, zmienia ich częstotliwość, a nawet
wybiera inny lek [1] .
Metody uśmierzania bólu pooperacyjnego
• OPIOIDY
Metoda ta opiera się na podawaniu najczęściej drogą dożylną
silnie działającyhch leków p/bólowych ( Morfina) w
dawkach ustalonych przez lekarza w określonych odstępach
czasu lub we wlewie ciągłym. Niestety jeszcze do tej pory - z
powodu utartych przesądów – metoda ta spotyka się z
niechęcią lekarzy i pacjentów, którzy niesłusznie obawiają się
uzależnienia.
• NIEOPIOIDOWE LEKI P/BÓLOWE
Metoda ta opiera się na podawaniu niesteroidowych leków
p/zapalnych takich jak pochodne aniliny ( Paracetamol ),
pochodne pirazolonu ( Pyralgina ) oraz pochodne kwasu
propionowego ( Ketonal ).
• ZNIECZULENIE PRZEWODOWE CIĄGŁE.
cd
Oprócz preparatów znanych od dawna lekarze
dysponują obecnie lekami nowej generacji, które są
skuteczne i wygodne w stosowaniu oraz charakteryzują
się znikomą ilością działań niepożądanych (nie
wywołują podrażnienia żołądka, senności, nudności,
wymiotów, zaparć i zawrotów głowy). Przykładem
takiego leku jest fentanyl w plastrze przezskórnym
(Durogesic) stosowany przede wszystkim w
umiarkowanych i silnych bólach nowotworowych, ale
skuteczny również w bólach innego pochodzenia. W
wyniku powolnego przenikania fentanylu przez skórę
plaster zapewnia ciągle utrzymujące się przez 3 doby
działanie przeciwbólowe. Dzięki temu chorzy mogą
prowadzić normalne życie w miarę swoich możliwości.
[7]
Wnioski:
1.
2.
3.
4.
Prawidłowe postępowanie p/bólowe warunkuje szybszy
powrót pacjenta do zdrowia.
Właściwe zabezpieczenie lekami p/bólowymi zapewnia
choremu poczucie komfortu psychicznego.
Na OIOM pielęgniarki odgrywają kluczową rolę w procesie
leczenia bólu ze względu na stały, bezpośredni kontakt z
pacjentem.
Pielęgniarki OIOM powinny wykazywać się szczególnie
wnikliwym zmysłem obserwacji ze względu na
zróżnicowane stany chorych w kontakt z pacjentem
nieprzytomnym
Dziękuję za uwagę