1/3 - PEC Radzyń Podlaski

WNIOSEK
WP- 2
Data..............................................
Do Przedsiębiorstwa Energetyki Cieplnej
Spółka z ograniczoną odpowiedzialnością
ul. Św. Brata Alberta Chmielowskiego 12
21-300 Radzyń Podlaski
WNIOSEK
WP- 2
O OKREŚLENIE
WARUNKÓW PRZYŁĄCZENIA DO
ZEWNĘTRZNEJ
INSTALACJI
ODBIORCZEJ
ZA
GRUPOWYM
WĘZŁEM
CIEPLNYM
INSTALACJI W OBIEKCIE ODBIORCY ZNAJDUJĄCEGO
SIĘ PRZY
UL......................................................................……………………………………………….
w Radzyniu Podlaskim .
Na podstawie Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków
funkcjonowania systemów ciepłowniczych ( Dz.U.nr 16. poz.92) przedstawiam(y) następujące dane :
A. Dane identyfikacyjne wnioskodawcy
A 1. Nazwa wnioskodawcy
01 Pełna
nazwa wnioskodawcy
02 Skrócona
nazwa wnioskodawcy
A 2. Siedziba wnioskodawcy
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
03
04
05
Ulica
Nr nieruchomości
Skrytka pocztowa
06
07
08
Telefon
Faks
E-mail
09
10
11
A 3. Dane rejestrowe
Forma prawna wnioskodawcy
12
NIP
REGON
PESEL
13
14
15
16 Wyciąg
z rejestru posiada  ( załącznik nr 1 )
17 Numer
rejestrowy
Strona 1 z 3
nie posiada 
WNIOSEK
WP- 2
B. Informacje dotyczące obiektu i instalacji odbiorczych : ()
B 1. Lokalizacja obiektu
Miejscowość
01
Ulica
Nr nieruchomości
02
03
B.1.1 Lokalizacja obiektu ( załącznik nr 2 ) - (plan sytuacyjny z zaznaczonym obiektem).
B 2. Dane dotyczące obiektu
06 Przeznaczenie
ogrzewanych pomieszczeń
Kubatura budynku [m3]
07
08 Powierzchnia
całkowita [m2]
.........................................................
Powierzchnia usługowa [m2]
w tym
...........................................
.............................................
B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Parametry
Rodzaj instalacji odbiorczych
1.
2.
3.
4.
5.
6.
centralne ogrzewanie
ciepła woda użytkowa
Wentylacja
technologia
Inne
Inne
temperatura
ciśnienie
oblC
dop kPa
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
Materiał
instalacji
odbiorczych
B 4. Zamówiona moc cieplna
Całkowita moc cieplna zamówiona 
1. centralne ogrzewanie
2. ciepła woda użytkowa średnia godzinowa
3. ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa
4. Wentylacja
5. technologia 
6. Inne
Minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
Graniczne wartości
urządzeń centralnego
temperatury zewnętrznej,
ogrzewania 0C
załączenia i wyłączenia
urządzeń wentylacji
samoczynnego:
obiektów 0C

Q=
Qco =
29
Qcwh śr=
30
Qcwh max
31
Qw =
32
Qtech =
33
Qi =
34
Qmin =
27
28
=
Załączanie
Wyłączenie
Załączanie
Wyłączenie
-wartość całkowitej mocy cieplnej zamówionej poz. 27 jest sumą mocy cieplnej w poz.
28,30,31,32,33.
Strona 2 z 3
kW
kW
kW
kW
kW
kW
kW
kW
WNIOSEK
WP- 2
-
w przypadku poboru ciepła dla celów technologicznych należy
harmonogram poboru
mocy cieplnej w ciągu doby , tygodnia i roku.
dołączyć
B 5.Roczne zapotrzebowanie ciepła na ogrzewanie 1m2 powierzchni ogrzewalnych pomieszczeń
GJ/m2
35.
....................................................................................................................
B 6.Informacja o wynikach audytu energetycznego
posiada  ( załącznik nr 3 )
36
nie posiada 
B 7. Proponowany przez wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła
37
..................................................................................................................
C. ZAŁĄCZNIKI :
1. Wyciąg z rejestru wg A.3
2. Plan zabudowy bądź szkic sytuacyjny, określający usytuowanie obiektu w stosunku do
istniejącej sieci ciepłowniczej oraz innych obiektów i urządzeń uzbrojenia terenu
( z zaznaczonym węzłem cieplnym, wg B 1)
3. Informacja o wynikach audytu energetycznego, wg B 6
4. Dokument potwierdzający tytuł prawny wnioskodawcy (w formie urzędowo
potwierdzonej kserokopii) do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczone
ciepło
5. Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne, wg B 4
Objaśnienia :
-
() - w przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednej instalacji, należy wypełnić
stronę nr 2 i 3, odrębnie dla każdej dodatkowej instalacji.
oznaczyć ( x ) w rubrykach tabeli A.3 poz.16 , tabeli B.6 poz.36.
- tytuł prawny (własność, użytkowanie wieczyste, użytkowanie, najem, dzierżawa,
użyczenie). 
......................................................
podpis i pieczęć osoby / osób)
uprawnionej/nych)do składania oświadczeń
woli w imieniu wnioskodawcy -niepotrzebne skreślić
Strona 3 z 3
WNIOSEK
WP- 2
UPOWAŻNIENIE WNIOSKODAWCY
Upoważniam niżej wymienioną osobę/instytucję) do prowadzenia w moim imieniu spraw
związanych z przyłączeniem .
Imię i Nazwisko , bądź pełna nazwa firmy
Kod pocztowy
01
Miejscowość
02
Ulica
Nr nieruchomości
03
04
Telefon
Faks
E-mail
05
06
07
......................................................
podpis i pieczęć
osoby/osób)uprawnionej/nych)do składania
oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy
-niepotrzebne skreślić
Strona 4 z 3