Zakład Energetyki Cieplnej Spółka z o.o. ul. Gałczyńskiego 51 59-700 Bolesławiec Data: ........................................ W N I O S E K O PRZYŁĄCZENIE o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego przy ul. ......................................................................................... w Bolesławcu. (wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej) Na podstawie § 7 ust 1 i ust 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania systemów ciepłowniczych (Dz. U. Nr 16 poz. 92) przedstawiam(y) następujące dane : A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy: A.1. Nazwa Wnioskodawcy Pełna nazwa Wnioskodawcy Skrócona nazwa Wnioskodawcy A.2. Siedziba Wnioskodawcy Kod pocztowy Miejscowość Poczta Ulica Nr nieruchomości Skrytka pocztowa Telefon Faks E-mail REGON PESEL A.3 Dane rejestrowe Forma prawna wnioskodawcy : NIP Wyciąg z rejestru - proszę oznaczyć (x) Posiada (załącznik nr 1) Nie posiada Numer rejestrowy B. Informacje dotyczące obiektu : B.1. Lokalizacja obiektu Miejscowość Ulica Nr nieruchomości B.2. Dane dotyczące obiektu Przeznaczenie Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń (m2) Kubatura ogrzewanych pomieszczeń (m 3) B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych Rodzaj instalacji odbiorczych 1 centralne ogrzewanie 2 ciepła woda użytkowa 3 wentylacja 4 technologia Parametry temperatura obl ciśnienie dop (bar) tz/tp (oC) Materiał instalacji odbiorczych B 4. Zamówiona moc cieplna 1 centralne ogrzewanie Qco= kW 2 ciepła woda użytkowa średnia godzinowa Qcwhśr= kW 3 ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa Qcwhmax= kW 4 wentylacja Q w= kW 5 technologia Qtech= kW 6 całkowita moc cieplna zamówiona, liczona jako suma poz.1,3,4,5 ∑Q= kW 7 minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym Qmin= kW B 5. Proponowany przez Wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła miesiąc, rok C. Załączniki: 3 Aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu (np. akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, wypis z ewidencji gruntów, pełnomocnictwa) tytuł prawny - proszę oznaczyć (x) - własność, użytkowanie wieczyste, najem, dzierżawa, użyczenie Aktualny dokument potwierdzający status Wnioskodawcy (np. odpis z właściwego rejestru KRS, Centralnej ewidencji działalności gospodarczej, umowa spółki, ksero dokumentu tożsamości, Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, Decyzja w sprawie nadania numeru identyfikacji podatkowej) Plan zagospodarowania terenu z podaną skalą, z zaznaczeniem urządzeń uzbrojenia (sieci wodno-kanalizacyjne, telekomunikacyjne, energetyczne, itp.) wraz z lokalizacją obiektu i pomieszczenia węzła ciepłowniczego 4 W przypadku nowobudowanego obiektu rysunek rzutu i przekroju pomieszczenia węzła ciepłowniczego z podanymi rzędnymi posadzki 5 Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne, o ile występuje takie zapotrzebowanie ciepła 1 2 D. Objaśnienia: 1 2 3 4 W przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła, należy wypełnić stronę nr 2 odrębnie dla każdego dodatkowego węzła cieplnego. W przypadku, gdy podmiot posiada tytuł prawny w formie: użytkowania, najmu, dzierżawy, lub użyczenia, należy załączyć potwierdzoną notarialnie zgodę lub upoważnienie właściciela, użytkownika wieczystego obiektu. W przypadku, gdy informacje podane przez Wnioskodawcę, w tym dokumenty dołączone do Wniosku są niepełne, niepoprawnie wypełnione niezgodne z zakresem, itp., Wniosek nie zostanie uznany za Wniosek w rozumieniu ustawy Prawo energetyczne. Jeśli informacje podane przez Wnioskodawcę ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego, pisemnego poinformowania Zakładu Energetyki Cieplnej w Bolesławcu o tych zmianach E. Oświadczenie: Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zakład Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. w Bolesławcu, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, dla potrzeb niezbędnych do zawarcia umowy oraz realizacji przyłączenia do sieci ciepłowniczej. Przedmiotowe dane podaję dobrowolnie, ze świadomością, że na podstawie art. 32 ustawy o Ochronie Danych Osobowych mam prawo do dostępu do treści moich danych osobowych, ich poprawiania, zachowując prawo uzyskania informacji o celu, zakresie i sposobie ich przetwarzania, jak również mam prawo do wniesienia pisemnego umotywowanego żądania zaprzestania dalszego ich przetwarzania. …………………………………………….. podpis i pieczęć osoby/osób uprawnionej/nych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy niepotrzebne skreślić