WS formularz zgłoszeniowy - Wama-Coop

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Formularz zgłoszenia
udziału w wizycie studyjnej do Łomży organizowanej przez
Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w Olsztynie
w dniach 7-8 maja 2015
1. Dane Instytucji/ Organizacji zgłaszającej
Pełna nazwa Instytucji/Organizacji
2. Dane adresowe
Ulica
Numer budynku / lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
NIP
REGON
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Strona internetowa
Obszar wiejski – obszar położony poza granicami
administracyjnymi miast oraz obszary gmin
wiejskich (leżąca poza miastem) oraz część
wiejska gminy miejsko-wiejskiej)
Obszar miejski – obszar
położony w granicach
administracyjnych miasta,
Gmina
Powiat
Województwo
Lider Projektu – Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP
10-444 Olsztyn, ul. Kołobrzeska 13 pok. 203a, tel. 089 533 84 05; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
3. Dane osobowe Uczestnika
Imię/ Imiona
Nazwisko
Data urodzenia
PESEL
Wykształcenie
Ulica
Nr budynku/lokalu
Kod pocztowy
Miejscowość
Telefon stacjonarny
Telefon komórkowy
E-mail
Obszar wiejski
Obszar miejski
Gmina
Powiat
Województwo
Dieta wegetariańska lub inna:
TAK
NIE
INNA ………………………………………(jaka?)
Lider Projektu – Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP
10-444 Olsztyn, ul. Kołobrzeska 13 pok. 203a, tel. 089 533 84 05; [email protected]
Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
4.
Aktualne zatrudnienie/współpraca
Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu:
Status osoby na rynku pracy w
chwili przystąpienia do projektu:
□
□
□
□
□
□
osoba bezrobotna
osoba długotrwale bezrobotna
osoba nieaktywna zawodowo
osoba samozatrudniona
rolnik
osoba zatrudniona:
□ w administracji publicznej
□ w organizacji pozarządowej
□ w mikroprzedsiębiorstwie (zatrudnia do 9 pracowników)
□ w małym przedsiębiorstwie (zatrudnia 10-49 pracowników)
□ w średnim przedsiębiorstwie (zatrudnia 50-249 pracowników)
w dużym przedsiębiorstwie (zatrudnia powyżej 249 pracowników
Aktualne miejsce/a zatrudnienia
(stosunek pracy, umowa
cywilnoprawna, własna firma)
Prosimy wpisać pełną nazwę
organizacji/instytucji
5. Wykorzystanie zdobytej wiedzy i umiejętności:
Jak wykorzysta Pan/Pani wiedzę
uzyskaną w ramach wizyty studyjnej ?
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju
Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA COOP zbieranych na potrzeby rekrutacji do
udziału w wizycie studyjnej, w ramach Projektu „Ośrodek Wsparcia Ekonomii Społecznej w
Olsztynie”
………………………………………
/podpis uczestnika /
……………………………………………………….
/podpis osoby decyzyjnej w imieniu instytucji/ organizacji/
pieczęć instytucji/organizacji/
Lider Projektu – Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Spółdzielczości i Przedsiębiorczości Lokalnej WAMA-COOP
10-444 Olsztyn, ul. Kołobrzeska 13 pok. 203a, tel. 089 533 84 05; [email protected]