czytaj PDF - Endokrynologia Pediatryczna

Vol. 4/2005 Nr 2(11)
Endokrynologia Pediatryczna
Pediatric Endocrinology
Ostre zapalenie tarczycy – dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu
choroby
Suppurative thyroiditis
Wojciech Gawrysiak, Marek Niedziela
Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Adres do korespondencji:
dr hab. n. med. Marek Niedziela, Klinika Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego, II Katedra Pediatrii
Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego, ul. Szpitalna 27/33, 60-572 Poznań, e-mail: [email protected]
Słowa kluczowe: ostre zapalenie tarczycy, diagnostyka ultrasonograficzna, biopsja aspiracyjna cienkoigłowa tarczycy
Key words: suppurative thyroiditis, ultrasound examination, fine-needle aspiration biopsy
STRESZCZENIE/ABSTRACT
W pracy przedstawiamy przypadek 16-letniej dziewczynki z ostrym zapaleniem tarczycy. Chcielibyśmy zwrócić
uwagę na obraz kliniczny i wyniki badań dodatkowych w tym rzadkim u dzieci schorzeniu oraz uwypuklić dwa
podstawowe problemy w leczeniu tych pacjentów, a mianowicie: (1) poszukiwanie pierwotnego ogniska zakażenia
oraz (2) trudności w różnicowaniu zmian zapalnych miąższu tarczycy z procesem o charakterze nowotworowym.
Ponadto, przedstawiono szczególną rolę badania ultrasonograficznego w monitorowaniu przebiegu choroby.
16-year-old girl with a suppurative thyroiditis was described in this paper. We would like to pay the attention to the
clinical state and the laboratory tests in this rare children’s disorder and also to discuss two basic problems in the
treatment of these patients: (1) search for the source of primary infection and (2) difficulties in differential diagnosis
of inflammatory lesion in thyroid from neoplastic process. Moreover, the peculiar role of ultrasound examination in
the follow-up of the disease was presented.
Wstęp
Ostre zapalenie tarczycy to rzadko rozpoznawana
choroba w okresie dziecięco-młodzieżowym. Jej
etiologia jest najczęściej bakteryjna, choć przyczynę stanowić może także zakażenie grzybicze, bądź
pierwotniakowe [1]. Bardzo ważne jest określenie
pierwotnego ogniska zakażenia, co umożliwia lekarzowi skuteczne działanie terapeutyczne i zapo-
bieganie ewentualnym nawrotom choroby. Na obraz kliniczny składają się: obrzęk i znaczna tkliwość
tarczycy, ograniczenie ruchomości głowy, powiększenie węzłów chłonnych, podwyższona temperatura ciała, a niekiedy zaburzenia połykania. Podwyższony poziom parametrów zapalnych oraz obraz USG znacząco przyczyniają się do postawienia
właściwego rozpoznania. Stan hormonalny gruczołu tarczowego to w zdecydowanej większości przy-
Vol. 4/2005, Nr 2(11)
Endokrynologia_11.indd
65
65
2005-07-05, 22:42
Praca kazuistyczna
Endokrynol. Ped., 4/2005;2(11):65-69
padków eutyreoza, choć niekiedy możemy mieć do
czynienia z hipo- lub hipertyreozą [2].
Opis przypadku
Dziewczynka 16-letnia (B.B.) urodzona z ciąży
drugiej, prawidłowej i porodu drugiego prawidłowego, o czasie, siłami natury, z masą ciała 3150 g i
skalą APGAR 10 punktów została przyjęta do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Wieku Rozwojowego z powodu bolesności w rzucie powiększonego i guzkowego płata prawego tarczycy. Dziewczynka zauważyła niebolesny guzek około 3 tygodnie przed przyjęciem do Kliniki była wcześniej
diagnozowana w regionalnym ośrodku onkologicznym. Wykonano wówczas biopsję aspiracyjną cienkoigłową celowaną (BACC), której wynik wskazywał na torbiel koloidową.
W chwili przyjęcia do Kliniki dziewczynka
była w stanie ogólnym średnim, nieco podsypiająca i apatyczna, nie gorączkowała, ale zgłaszała
silny ból szyi. W badaniu fizykalnym stwierdzono obrzęk, nasiloną bolesność guzka prawego płata tarczycy oraz nieznaczne ograniczenie ruchomości szyi. Węzły chłonne podżuchwowe, szyjne
i nadobojczykowe były niepowiększone. W badaniu palpacyjnym gruczołu tarczowego stwierdzono powiększenie w zakresie prawego płata tarczycy, z wyczuwalnym guzkiem o średnicy ok. 3 cm.
Płat lewy był niedostępny badaniu. Śluzówka gardła była nieznacznie zaczerwieniona, a migdałki podniebienne niepowiększone, bez ropnych nalotów. Innych odchyleń od stanu prawidłowego w
badaniu przedmiotowym nie stwierdzono. W ba-
daniach dodatkowych na plan pierwszy wysuwały się podwyższone wartości odczynów zapalnych
OB - 60 mm/h, CRP - 9,47 mg%, α-1-kwaśna glikoproteina – 2,60 g/l wraz z towarzyszącą leukocytozą 15,9 G/l i przewagą granulocytów obojetnochłonnych 86,7% w rozmazie krwi obwodowej. Badanie ogólne moczu było prawidłowe. Podstawowe
badania biochemiczne (mocznik, kreatynina, aminotransferaza alaninowa i aminotransferaza asparaginowa) mieściły się w granicach normy. Obserwowano niski poziom cholesterolu 98,5 mg%. Oznaczone stężenia hormonów tarczycy w surowicy
fT3 – 1,90 pg/ml, fT4 – 1,57 ng/ml oraz TSH – 1,1
μIU/ml określiły stan hormonalny gruczołu tarczowego jako eutyreozę, a poziom przeciwciał przeciwtarczycowych (aTg – ujemne, aTPO – ujemne)
wykluczył autoimmunologiczną chorobę tarczycy.
Badanie ultrasonograficzne tarczycy potwierdziło,
że badana klinicznie zmiana wywodzi się z miąższu
tarczycy. Jego opis przedstawiał się następująco: w
płacie prawym ognisko lito-torbielowate o wymiarach 3,0 x 2,6 x 2,0 cm, z widocznym poziomem
płynu (ryc. 1a). W ciągu kilku dalszych dni obraz
USG uległ istotnej zmianie, widoczny był bowiem
wyłącznie obszar lity hipoechogeniczny w obszarze guzka – ryc. 1b) W związku z tym, że obraz
mógł odpowiadać krwawieniu do guzka po uprzedniej BACC wykonano badanie dopplerowskie, którego wynik (w prawym płacie tarczycy jednorodny,
duży, lity hipoechogenny guz wielkości 2,9 x 2,6 x
2,4 cm, bez przepływu w badaniu PD) mógł budzić
podejrzenie procesu rozrostowego. W wykonanym
scyntygramie tarczycy uwidoczniono obszar znacznie obniżonego wychwytu izotopu w dolnej części
Rycina 1a-f. Dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu łagodnej nienowotworowej zmiany guzkowej (zakażona torbiel
krwotoczna) w prawym płacie tarczycy:
a. ognisko lito-torbielowate o wymiarach 3.0 x 2.6 x 2.0 cm z widocznym poziomem płynu (w chwili rozpoznania)
b. ognisko lite hipoechogeniczne bez widocznego wcześniej poziomu płynu (po 4 dniach od pierwszego badania)
c. scyntygrafia tarczycy (99mTc) - pole ogniskowe zimne w obszarze środkowo-dolnym powiększonego płata prawego; mały
hipoplastyczny lewy płat tarczycy
d. ognisko torbielowato-lite w płacie prawym (część lita normoechogeniczna) – obraz po BACC guzka
e. małe ognisko torbielowate z drobnym zwapnieniem obwodowo (po 6 tygodniach od wykonania biopsji)
f. mały obszar hipoechogeniczny z drobnym zwapnieniem (prawie całkowita resorpcja po 4 miesiącach od wykonania biopsji)
Figure 1a-f. Ultrasonographic dynamics in the course of a benign nonneoplastic lesion (infected haemorrhagic cyst) within the
right lobe of thyroid:
a. a solid-cystic lesion (3.0 x 2.6 x 2.0 cm) with a well-visible level of fluid (at diagnosis)
b. a solid hypoechogenic lesion without previously visible the level of fluid (4 days after the first examination)
c. thyroid scan (99mTc) a cold area within middle-lower part of the enlarged right lobe; hypoplastic left lobe of thyroid
d. a cystic-solid lesion within the right lobe (isoechogenic solid part) – after FNAB of the nodule
e. a small unechogenic lesion with a peripheral microcalcification (6 weeks after FNAB)
f. a small hypoechogenic area with a small calcification (almost complete resorption 4 months after FNAB)
66
Endokrynologia_11.indd
66
2005-07-05, 22:42
Niedziela M. i inni – Ostre zapalenie tarczycy – dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu choroby
a.
b.
c.
d.
e.
f.
67
Endokrynologia_11.indd
67
2005-07-05, 22:42
Praca kazuistyczna
Endokrynol. Ped., 4/2005;2(11):65-69
płata prawego i cieśni (guzek zimny) (ryc. 1c). Wykonano BACC, w czasie której uzyskano 9 ml czekoladowego płynu. Badanie cytologiczne wykazało zapalenie o charakterze ropnym. Obraz ultrasonograficzny gruczołu tarczowego po biopsji przedstawia rycina 1d. Z uwagi na całokształt obrazu klinicznego rozpoczęto leczenie antybiotykiem (iv).
Stan ogólny dziewczynki ulegał systematycznej poprawie, obserwowano normalizację parametrów zapalnych i rozmazu krwi. Ponadto znaczącej regresji uległ guzek w powiększonym płacie tarczycy.
Po ustąpieniu ostrego stanu zapalnego przeprowadzono konsultacje laryngologiczną w celu wykluczenia przetoki zachyłka gruszkowatego jako przyczyny obserwowanego stanu klinicznego. W okolicy wejścia do krtani uwidoczniono biały nalot pochodzenia oskrzelowego. Badanie mikrobiologiczne pobranego materiału wykazało obecność następujących szczepów bakterii: 1) Staphylococcus epidermidis (β-laktamaza dodatnia) – dominujący, 2)
Enterococcus sp. – liczny, 3) Corynebacterium sp.
oraz 4) Streptococcus viridans. Obserwacja kliniczna (stan przedmiotowy, USG (ryc. 1e) i wyniki badań hormonalnych potwierdzają właściwą dla stanu
ropnego dynamikę zmian i wykluczają współistnienie procesu nowotworowego.
Dyskusja
Ostre zapalenie tarczycy to rzadka choroba u dzieci.
Jego etiologia to głównie zakażenia bakteryjne [ziarenkowce Gram (+) i pałeczki Gram (-)], ale zdarzają się też przypadki (głównie u dzieci z niedoborami immunologicznymi) o etiologii grzybiczej (Candida albicans) i pierwotniakowej (Pneumocystis carini) [1, 3, 4]. Źródłem zakażenia mogą być ropnie
zębopochodne, zakażenia układu moczowego, ropne procesy w obrębie migdałków, a infekcja przedostaje się wówczas do gruczołu drogą krwiopochodną. Jest to najczęstsza droga zakażenia, ale warto
także pamiętać o możliwości istnienia przetoki zachyłka gruszkowatego [5] zwłaszcza, gdy proces
ma charakter nawracający, co ma miejsce w ok. 1/3
przypadków. Zdarzają się również przypadki pourazowego zapalenia tarczycy, gdzie mamy do czynienia z drogą zewnątrzpochodną. Być może w opisywanym przypadku doszło do zakażenia jatrogennego na skutek BACC na bazie istniejącej wcześniej
torbieli koloidowej lub zmiany o innym charakterze. Przemawiałby za tym fakt, że ostre objawy zakażenia wystąpiły dopiero po wykonaniu biopsji.
Z drugiej jednak strony zmiany zapalne widoczne
w krtani również mogły być przyczyną wystąpienia procesu chorobowego. Ostre zapalenie tarczycy
możemy rozpoznać na podstawie charakterystycznych objawów klinicznych, podwyższonych parametrów zapalnych, badań obrazowych i wreszcie
wyniku BACC. Badania obrazowe mają decydujące znaczenie, jeśli chodzi o rozróżnienie czy zmiana chorobowa wywodzi się z gruczołu tarczowego,
czy też dotyczy innych tkanek szyi. Najczęściej wykonywanym obecnie badaniem jest badanie ultrasonograficzne, a typowy obraz to obszar hipoechogenny, z obecnością ogniska z przegrodami hiperechogennymi, aczkolwiek możemy mieć do czynienia z
obrazem o zupełnie odmiennym od ww. charakterze [6]. Mając na uwadze fakt, iż możliwe jest w
przypadku zmian lito-torbielowatych współistnienie procesu nowotworowego – zwłaszcza raka brodawkowatego – stoimy nierzadko przed trudną decyzją co do dalszego postępowania [7]. W opisywanym przypadku taka właśnie sytuacja miała miejsce. Obraz ultrasonograficzny nie był wystarczająco
jednoznaczny, aby wykluczyć zmianę o charakterze
złośliwym i zrezygnować z leczenia chirurgicznego. Biorąc jednak pod uwagę całokształt objawów
klinicznych, dużą dynamikę procesu, dobry efekt
antybiotykoterapii i mając możliwość systematycznej kontroli pacjentki zdecydowaliśmy się na leczenie zachowawcze, które jest podstawowym sposobem postępowania w ostrym zapaleniu tarczycy. Z
perspektywy czasu decyzja ta okazała się być słuszną (ryc. 1f), jednak okresowa kontrola endokrynologiczna jest nadal konieczna z uwagi na istniejące
ryzyko nawrotu.
PIŚMIENNICTWO/REFERENCES
[1]
[2]
[3]
[4]
[5]
Azizi F., Katchoui A.: Thyroid, 1996:6(5), 461-3.
Rabska-Pietrzak B., Niedziela M., Korman E.: Pediatr. Prakt., 1998:6(2), 5-10.
Da`as N., Lossos I.S., Yahalom V. et al.: Eur J Med. Res., 1997:2(8), 365-6.
Danahey D.G., Kelly D.R., Forrest L.A.: Otolaryngol Haed Neck Surg, 1996:114(1), 158-61.
El Naggar M., Flood L.M., Naisby G. et al.: J Otolaryngol, 1997:26(2), 136-8.
68
Endokrynologia_11.indd
68
2005-07-05, 22:42
Niedziela M. i inni – Ostre zapalenie tarczycy – dynamika zmian ultrasonograficznych w przebiegu choroby
[6]
[7]
Ahuja A.T., Griffiths J.F., Roebuck D.J. et al.: Clin Radiol, 1998:53(3), 209-11.
Niedziela M.: Choroba guzkowa tarczycy u dzieci i młodzieży w regionie wielkopolskim – analiza klinicznych i genetycznych
czynników występowania nowotworu. Rozprawa habilitacyjna, Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w
Poznaniu. Dział Wydawnictw Uczelnianych Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2002.
69
Endokrynologia_11.indd
69
2005-07-05, 22:42