występowanie jawnych klinicznie zaburzeń czynności tarczycy u

Nowiny Lekarskie 2009, 78, 1, 8–11
KATARZYNA MAJEWSKA, DOMINIK MAJEWSKI, MARIUSZ PUSZCZEWICZ
WYSTĘPOWANIE JAWNYCH KLINICZNIE ZABURZEŃ CZYNNOŚCI TARCZYCY
U PACJENTÓW Z WYBRANYMI CHOROBAMI REUMATYCZNYMI
THE OCCURRENCE OF CLINICALLY APPARENT THYROID DYSFUNCTION
AMONG PATIENTS WITH SELECTED RHEUMATIC DISEASES
Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna i Chorób Wewnętrznych
Uniwersytet Medyczny im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Irena Zimmermann-Górska
Streszczenie
Wstęp. W patogenezie chorób reumatycznych proces autoimmunizacji ma szczególne znaczenie. Zaburzenia czynności tarczycy często
również są wynikiem autoimmunizacji, m.in. choroba Graves-Basedowa i zapalenie tarczycy typu Hashimoto. Ze względu na podobne tło
patogenetyczne, istnieją powody by przypuszczać, że dysfunkcje tarczycy mogą występować częściej wśród pacjentów z chorobami reumatycznymi, niż w populacji ogólnej, gdzie częstość nadczynności wynosi ok. 0,5%, a niedoczynności szacuje się na mniej niż 5%.
Cel. Badanie miało na celu określenie częstości występowania klinicznie jawnych przypadków nadczynności i niedoczynności gruczołu
tarczowego wśród pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi, w porównaniu z populacją ogólną.
Metodyka. Badaniem objęto grupę 203 pacjentów (48 mężczyzn i 155 kobiet). Analizowano przypadki: reumatoidalnego zapalenia stawów
(123 chorych), tocznia rumieniowatego układowego (28), zespołu Sjögrena (22), zesztywniającego zapalenia stawów kręgosłupa (17) oraz
łuszczycowego zapalenia stawów (13). Stan czynnościowy tarczycy oceniano na podstawie wywiadu, badania przedmiotowego i oznaczeń
hormonów w surowicy (TSH, fT4, fT3).
Wyniki. W całej analizowanej grupie częstość występowania nadczynności gruczołu tarczowego wynosiła 3,94%, a niedoczynności –
11,33%. Zaburzenia czynności tarczycy występowały najczęściej w zespole Sjögrena, a najrzadziej w zesztywniającym zapaleniu stawów
kręgosłupa. 100% wszystkich stwierdzonych przypadków nadczynności i 96% niedoczynności stanowiły kobiety. Wśród mężczyzn z chorobami reumatycznymi częstość dysfunkcji tarczycy nie była podwyższona.
Wnioski. Uzyskane wyniki wskazują, że zaburzenia czynności gruczołu tarczowego i choroby reumatyczne mogą współistnieć u wielu
chorych, szczególnie kobiet. Dlatego konieczna jest uważna obserwacja stanu tarczycy u pacjentów z chorobami reumatycznymi, by odpowiednio wcześnie wykrywać nieprawidłowości i rozpoczynać leczenie.
SŁOWA KLUCZOWE: nadczynność tarczycy, niedoczynność tarczycy, choroby reumatyczne.
Summary
Introduction. In pathogenesis of rheumatic diseases autoimmunological process is of major importance. Also thyroid dysfunctions are often
the result of autoimmunization, including Graves-Basedow disease, and Hashimoto thyreoiditis. Because of similar pathogenesis, it is possible that thyroid dysfunctions occur more often among patients with rheumatic diseases than in the general population, where hyperthyroidism occurrence is around 0.5%, and hypothyroidism is assessed to be less than 5%.
Aim. The aim of the study was to evaluate the incidence of thyroid dysfunctions – hyperthyreosis and hypothyreosis – in patients with various rheumatic diseases, while compared to the general population.
Methods. The group studied consisted of 203 patients (48 men and 155 women). The group included cases of: rheumatoid arthritis (123),
systemic lupus erythematosus (28), Sjögren’s syndrome (22), ankylosing spondylitis (17), psoriatic arthritis (13). Thyroid function was
established on basis of anamnesis, physical examination and hormon levels in the serum (TSH, fT4, fT3).
Results. Hypertyroidism was found in 3.94%, and hypothyroidism in 11.33% of patients with rheumatic diseases. The incidence of thyroid
dysfunctions was the most frequent in Sjögren’s syndrome, and the least frequent in ankylosing spondylitis. 100% of established hyperthyroid
cases, and 96% of hypothyroid, were women. Among men with rheumatic diseases the occurrence of thyroid dysfunctions was not elevated.
Conclusions. Hyperhyroidism or hypothyroidism may coexist with rheumatic diseases in many patients, especially women. That is why
carefull observation of thyroid function in rheumatic patients is necessary, so that any abnormalities could be diagnosed and treated early.
KEY WORDS: hyperthyroidism, hypothyroidism, rheumatic diseases.
Wstęp
Choroby reumatyczne łączą zagadnienia chorób wewnętrznych, immunologii, ortopedii i rehabilitacji. Obejmują one układowe choroby tkanki łącznej, które charakteryzuje duża różnorodność objawów klinicznych. Przyczyna
większości chorób reumatycznych nie jest znana. W patogenezie najczęściej biorą udział czynniki: genetyczne, im-
munologiczne i metaboliczne, prowadzące do przewlekłego
procesu zapalnego. Szczególną rolę odgrywa autoimmunizacja – zdolność ustroju do reagowania z własnymi antygenami, rozwijająca się w wyniku utraty tolerancji immunologicznej na te antygeny. Dochodzić może do tego np.
w przebiegu zakażeń, gdy powstają przeciwciała pierwotnie
skierowane przeciwko antygenom drobnoustrojów, a reagujące krzyżowo zarówno z tymi antygenami, jak i własnymi
Występowanie jawnych klinicznie zaburzeń czynności tarczycy u pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi
składnikami zakażonego organizmu. Na powstawanie autoimmunizacji mają wpływ predyspozycje genetyczne. Dowodem istnienia tych zjawisk w chorobach reumatycznych jest
obecność przeciwciał przeciwko własnym antygenom, choć
często trudno określić, czy powstawanie tych przeciwciał
jest przyczyną, czy też tylko objawem choroby [1, 2, 3, 4].
Autoimmunizacja często leży również u podstaw chorób gruczołu tarczowego, czego wynikiem są zaburzenia
jego czynności wewnątrzwydzielniczej. Nadczynność tarczycy występuje u około 0,5% populacji ogólnej. Najczęstszą jej przyczyną jest choroba Graves-Basedowa i wole
guzkowe nadczynne. Choroba Graves-Basedowa stanowi
60% wszystkich nadczynności, a charakterystyczna jest dla
niej obecność immunoglobulin skierowanych przeciwko
antygenom tarczycy, głównie przeciwko receptorom TSH.
Z kolei niedoczynność tarczycy najczęściej jest związana
z przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy
typu Hashimoto oraz strumectomią, czy leczeniem jodem
radioaktywnym nadczynności tarczycy. Częstość występowania niedoczynności w populacji ogólnej rośnie z wiekiem i osiąga 5% wśród osób starszych [5, 6, 7, 8, 9].
9
Cel
Badanie miało na celu próbę określenia częstości występowania klinicznie jawnych przypadków nadczynności
i niedoczynności tarczycy wśród pacjentów z wybranymi
chorobami reumatycznymi w porównaniu z populacją
ogólną.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 203 pacjentów Kliniki
Reumatologiczno-Rehabilitacyjnej i Chorób Wewnętrznych hospitalizowanych w okresie od stycznia 2003 do
marca 2004 roku. Analizowana populacja obejmowała
48 mężczyzn i 155 kobiet w wieku od 20 do 78 lat (średnia 47,9) i o czasie trwania choroby reumatycznej od 0,5
do 39 lat (średnia 9,4). Badaniu poddano chorych na:
reumatoidalne zapalenie stawów (RZS), toczeń rumieniowaty układowy (LES), zespół Sjögrena, zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (ZZSK) i łuszczycowe
zapalenie stawów (ŁZS). Szczegółową charakterystykę
badanej populacji przedstawia tabela 1.
Tabela 1. Analizowana populacja pacjentów z chorobami reumatycznymi
Table 1. Studied group of patients with rheumatic diseases
Ilość
[n]
Mężczyźni
[n]
Kobiety
[n]
Średnia wieku
(lata)
Średni czas
trwania
choroby
(lata)
RZS
123
20
103
53,2
9,4
LES
28
3
25
36,4
8,6
Z. Sjögrena
22
2
20
42,9
8,5
ZZSK
17
13
4
40,8
13,4
ŁZS
13
10
3
40,4
7,3
Ze względu na częste tło autoimmunologiczne zarówno
chorób reumatycznych, jak i chorób gruczołu tarczowego,
istnieją powody by przypuszczać, że mogą one współwystępować u wielu chorych, a stan czynnościowy tarczycy
może mieć znaczny wpływ na przebieg choroby podstawowej. Nadczynność między innymi nasila proces resorpcji
kości, a w mięśniach szkieletowych przyspieszony metabolizm białek prowadzi do zmniejszania masy mięśniowej.
Dodatkowo występuje nadpobudliwość nerwowa i chwiejność emocjonalna. Niedoczynność tarczycy z kolei prowadzi do obrzęku śródmiąższowego i rozwoju zróżnicowanych objawów klinicznych ze strony wielu narządów
i tkanek, głównie skóry, mięśni poprzecznie prążkowanych i serca, czego wynikiem jest słaba tolerancja wysiłku
i stany depresyjne [4, 5, 6, 9].
Zarówno niedoczynność, jak i nadczynność mogą
nasilać objawy chorób reumatycznych i utrudniać proces
terapeutyczny.
Czynność tarczycy oceniano na podstawie:
• badania podmiotowego – wcześniejsze rozpoznanie nadczynności lub niedoczynności tarczycy,
przyjmowane leki oraz obserwowane przez pacjenta dolegliwości mogące sugerować zaburzenia czynności gruczołu tarczowego (m.in. spadek
lub wzrost masy ciała, uczucie gorąca lub zimna,
wzmożony lub osłabiony apetyt, nadpobudliwość
nerwowa lub obniżenie nastroju)
• badania przedmiotowego – cechy nadczynności
(m.in. wilgotna, nadmiernie ucieplona skóra, wzmożona potliwość, drżenie rąk, przyspieszone tętno,
objawy oczne) lub niedoczynności (m.in. sucha skóra z tendencją do łuszczenia się, bradykardia) oraz
badanie palpacyjne tarczycy
• badań dodatkowych – oznaczenia w surowicy
krwi poziomu hormonów: tyreotropiny – TSH
(norma 0,5 – 5,0 mIU/l), wolnej tyroksyny – fT4
10
Katarzyna Majewska i inni
(norma 0,71 – 1,85 ng/dl) oraz wolnej trijodotyroniny (norma 2,05 – 3,65 pg/ml). Pacjenci, u których stwierdzono kliniczne i laboratoryjne wykładniki dysfunkcji endokrynnej tarczycy mieli
również wykonane badanie ultrasonograficzne
tarczycy.
Wyniki
watym układowym (10,7%) i łuszczycowym zapaleniu
stawów (7,7%). Wśród pacjentów z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa nie stwierdzono żadnych
jawnych klinicznie zaburzeń czynności gruczołu tarczowego (ryc. 2. i 3.).
25,00%
W całej analizowanej grupie pacjentów z chorobami
reumatycznymi wykładniki niedoczynności wykryto u
11,33%, a nadczynności u 3,94% badanych. Pozostałe
84,73% pacjentów znajdowało się w stanie klinicznej
eutyreozy (ryc. 1.). To oznacza, że zarówno hypotyreoza, jak i hypertyreoza, występowały wielokrotnie częściej niż w populacji ogólnej.
hypotyreoza 11,33%
hypertyreoza 3,94%
eutyreoza 84,73%
Rycina 1. Stan czynnościowy tarczycy u pacjentów z chorobami reumatycznymi.
Figure 1. Thyroid function in patients with rheumatic diseases.
W zakresie analizowanych chorób reumatycznych zaburzenia czynności gruczołu tarczowego obecne były najczęściej w zespole Sjögrena. Wśród pacjentów z tym schorzeniem hypertyreoza występowała u ok. 9%, a hypotyreoza
u ok. 23% (ryc. 2. i 3.).
23%
20,00%
15,00%
11,40%
10,70%
10,00%
8%
0%
0,00%
RZS
LES
Z.Sjogren
1 6 ,0 0 %
1 4 ,0 0 %
6,00%
Populacja
ogólna
1 4 ,2 0 %
1 2 ,0 0 %
1 0 ,0 0 %
8 ,0 0 %
2 ,0 0 %
8,00%
ZZSK
Wśród chorych, u których wykryto dysfunkcje tarczycy zdecydowanie przeważały kobiety. Stanowiły one
100% wszystkich przypadków nadczynności i 96% niedoczynności.
Analiza czynności gruczołu tarczowego przeprowadzona oddzielnie u pacjentów płci męskiej i żeńskiej
wykazała, że w grupie mężczyzn z chorobami reumatycznymi – nadczynności nie stwierdzono u nikogo,
natomiast niedoczynność u 2,1% – czyli poniżej wartości
populacyjnych. W grupie kobiet częstość występowania
zaburzeń czynności tarczycy była wyraźnie podwyższona (ryc. 4.).
4 ,0 0 %
9,10%
ŁZS
Rycina 3. Częstość występowania niedoczynności gruczołu tarczowego.
Figure 3. Occurrence of hypothyroidism in patients with rheumatic diseases.
5 ,2 0 %
6 ,0 0 %
10,00%
5%
5,00%
2 ,1 0 %
0%
0 ,0 0 %
4,90%
h y p o ty re o z a
h y p e rtyr e o z a
4,00%
2,00%
0%
0,5%
LES, ŁZS, ZZSK
Populacja
ogólna
0,00%
RZS
Z. Sjogrena
Rycina 2. Częstość występowania nadczynności gruczołu tarczowego.
Figure 2. Occurrence of hyperthyroidism in patients with rheumatic diseases.
Poza zespołem Sjögrena, nadczynność i niedoczynność tarczycy występowały często w reumatoidalnym
zapaleniu stawów (odpowiednio 4,8% i 11,3%), natomiast sama niedoczynność również w toczniu rumienio-
k o b ie ty
m ę ż c z yź n i
Rycina 4. Analiza występowania zaburzeń czynności tarczycy
w zależności od płci.
Figure 4. Occurrence of thyroid dysfunctions among sex groups.
Ponadto w wyniku zestawienia średniej wieku chorych i średniej czasu trwania choroby reumatycznej
pacjentów z hyper- lub hypotyreozą oraz całej badanej
populacji, stwierdzono nieco starszy wiek chorych z zaburzeniami czynności tarczycy. Natomiast średni czas
trwania choroby reumatycznej był krótszy w przypadku
współwystępowania niedoczynności, a dłuższy w przy-
Występowanie jawnych klinicznie zaburzeń czynności tarczycy u pacjentów z wybranymi chorobami reumatycznymi
padku współwystępowania nadczynności gruczołu tarczowego, aniżeli w całej grupie badanej (tab. 2.).
Tabela 2. Średnia wieku i czasu trwania choroby reumatycznej
w zaburzeniach czynności tarczycy
Table 2. Mean age and mean rheumatic disease duration in thyroid
dysfunctions
Hypertyreoza Hypotyreoza
Grupa
badana
Średnia wieku (lata)
54,2
50,1
47,9
Średni czas trwania
choroby (lata)
13,1
6,5
9,4
Omówienie wyników
Przeprowadzone badanie wykazało, iż występowanie
zarówno nadczynności, jak i niedoczynności gruczołu
tarczowego wśród pacjentów z chorobami reumatycznymi jest wyraźnie zwiększone. Świadomość większej
częstości występowania tych zaburzeń powinna mieć
wpływ na uważniejszą obserwację tej grupy chorych pod
kątem objawów hyper- i hypotyreozy.
Na szczególną uwagę zasługują tu kobiety, które stanowią zdecydowaną większość pacjentów z chorobami
reumatycznymi, a także są wyraźnie obciążone zwiększonym ryzykiem występowania zaburzeń czynności
tarczycy w przebiegu choroby podstawowej.
Klinicznie jawne przypadki nadczynności i niedoczynności gruczołu tarczowego stwierdzano najczęściej
w zespole Sjögrena i reumatoidalnym zapaleniu stawów.
W tych chorobach wyraźnie przeważała płeć żeńska,
a przypadki zaburzeń czynności tarczycy dotyczyły niemal wyłącznie kobiet.
W grupie chorych z zesztywniającym zapaleniem stawów kręgosłupa, wszyscy pacjenci znajdowali się w stanie eutyreozy. Należy tu zwrócić uwagę, że na ZZSK
chorują głównie mężczyźni, u których rzadziej niż u kobiet występują zaburzenia czynności tarczycy, a w patogenezie tej choroby tło autoimmunologiczne jest mniej
zaznaczone. Fakt, że badanie nie wykazało żadnego przypadku zaburzeń czynności tarczycy wśród chorych na
ZZSK może też być związane ze stosunkowo małą liczebnością tej grupy. Wskazuje to na stosunkowo rzadkie
występowanie tych zaburzeń, nie oznacza jednak, że one
tu wcale nie występują. Podobna sytuacja dotyczy łuszczycowego zapalenia stawów.
Określenie początku choroby gruczołu tarczowego
u wielu pacjentów okazało się niemożliwe. Nieswoiste
i wolno narastające objawy sprawiały, że chorzy późno
zgłaszali się do lekarza. Często rozpoznanie stawiane
11
było na oddziale reumatologii, a dane z wywiadu na
temat wystąpienia pierwszych objawów wielokrotnie
niejasne. Dlatego nie przeprowadzono analizy zależności
czasu trwania choroby reumatycznej i czasu trwania
zaburzeń czynności tarczycy. Wyniki badania wskazują,
że dłuższy czas trwania choroby reumatycznej sprzyja
występowaniu nadczynności, ale nie niedoczynności
tarczycy.
Wnioski
Uzyskane wyniki wskazują, że zaburzenia czynności
gruczołu tarczowego i choroby reumatyczne mogą współistnieć u wielu chorych, szczególnie kobiet. Dlatego konieczna jest uważna obserwacja stanu tarczycy u pacjentów
z chorobami reumatycznymi, by odpowiednio wcześnie
wykrywać nieprawidłowości i rozpoczynać leczenie.
Piśmiennictwo
1. Zimmermann-Górska I.: Choroby reumatyczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2000.
2. Zimmermann-Górska I.: Choroby układu ruchu, w: Interna
t. 2, Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2002.
3. Szczeklik A., Musiał J.: Choroby tkanki łącznej, w: Interna
t. 2, Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2002.
4. Kokot F.: Choroby wewnętrzne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 1996.
5. Czekalski S., Syrenicz A.: Choroby tarczycy, w: Interna
t. 3, Januszewicz W., Kokot F. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2002.
6. Pawlikowski M.: Zarys endokrynologii klinicznej. Warszawa 1996.
7. Chan A.T.Y., Al.-Saffar Z., Bucknall R.C.: Thyroid
disease in systemic lupus erthematosus and rheumatoid
arthritis. Rheumatology, 2001, 40, 353-354.
8. Sram K., Fustar V., Prus V. et al.: Changes in thyroid
function in systemic lupus erythematosus, progressive
systemic scleris and rheumatoid arthritis. Reumatizam,
1994, 41(2), 1-4.
9. Łącka K.: Choroby tarczycy. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2001.
Adres do korespondencji:
Dr Dominik Majewski
Klinika Reumatologiczno-Rehabilitacyjna
i Chorób Wewnętrznych UMP
ul. 28 Czerwca 1956 r. 135/147
61-545 Poznań