zaświadczenie lekarskie

advertisement
………………………………dn. …………………
Stempel zakładu opieki zdrowotnej
lub praktyki lekarskiej
ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA
WYDANE DLA POTRZEB PFRON
(prosimy wypełnić czytelnie w języku polskim)
Imię i nazwisko pacjenta ……………………………………………………...……….…………..
Data urodzenia……………………………………………………………………………………...
Adres zamieszkania………………………………………………………………………………...
1. rozpoznanie choroby zasadniczej:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
2. przebieg schorzenia podstawowego, stadium zaawansowania choroby:
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
3. uszkodzenia inny narządów i układów, choroby współistniejące
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
4. ocena wyników leczenia, rokowania (możliwość poprawy), dalsze leczenie, rehabilitacja
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
5. używane zaopatrzenie ortopedyczne, sprzęt rehabilitacyjny, ewentualne potrzeby w tym
zakresie
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
6. krótkie uzasadnienie konieczności likwidacji barier architektonicznych, w komunikowaniu
się i technicznych w związku z indywidualnymi potrzebami osoby niepełnosprawnej
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………....
…………………………………………………………
Stempel i podpis lekarza wystawiającego zaświadczenie

uzupełnić, gdy niepełnosprawny ubiega się o likwidację w/w barier
Download
Random flashcards
123

2 Cards oauth2_google_0a87d737-559d-4799-9194-d76e8d2e5390

ALICJA

4 Cards oauth2_google_3d22cb2e-d639-45de-a1f9-1584cfd7eea2

bvbzbx

2 Cards oauth2_google_e1804830-50f6-410f-8885-745c7a100970

Create flashcards