Przełomy hiperglikemiczne

Przełomy Hiperglikemiczne
Hyperglycemic Crises
Krzysztof Zagórski
Ostre metaboliczne
powikłania cukrzycy
Cukrzycowa kwasica
ketonowa (CKK)
Hiperglikemiczny stan
hiperosmolarny (HSH)
Wstęp.
Częstość występowania, śmiertelność, efektywność leczenia.
EPIDEMIOLOGIA:
Szacuje się , że było 140.000 przyjęć do szpitala dla CKK w 2009 roku w Stanach
Zjednoczonych, w porównaniu do 80.000 w 1988 .Dane populacyjne nie są dostępne dla
HHS. Częstość przyjęć do szpitala z powodu HHS jest niższa niż w przypadku CKK, i
stanowi mniej niż 1 procent wszystkich przyjęć związanych z cukrzycą.
CKK występuje zwykle u pacjentów z cukrzycą typu 1. W cukrzycy typu 2 CKK
występuje rzadziej i jest najczęściej związane z współistnieniem innych ostrych
chorób.
CKK ludzie młodsi(<65 lat),natomiast HSH występuje zwykle powyżej 65 roku
życia.
Wstęp.
Częstość występowania, śmiertelność, efektywność leczenia.
ŚMIERTELNOŚĆ:
Śmiertelność w CKK przed odkryciem insuliny( styczeń 1922 Toronto- pierwszy pacjent
leczony wyciągiem z trzustki) była większa niż 90%. W kolejnych latach zredukowana
do< 50%. Obecnie ok. 2%.
CZYNNIKI WPŁYWAJĄCE NA EFEKTY LECZENIA:
• Wykorzystanie standaryzowanych wytycznych dotyczących terapii spowodowało
zmniejszenie śmiertelności do ok. 2%, i ok. 15-20% w HSH .
• Wyższą śmiertelność obserwuje się u osób w wieku podeszłym.
• Śmiertelność u osób dorosłych jest najczęściej związana z współistniejącymi ciężkimi
chorobami takimi jak sepsa, pneumonia, ARDS, hypokaliemia, OZW.
• Podobne wyniki leczenia odnotowuje się zarówno w szpitalach uniwersyteckich jak i
rejonowych. Wyniki te nie zależą od tego czy prowadzącym leczenie jest lekarz rodzinny
internista, lekarz pracujący po nadzorem specjalisty , czy endokrynolog, jeśli postępuje się
zgodnie z wytycznymi.
Definicje.
CKK I HSH są ogólnoustrojowymi zaburzeniami występującymi w niekontrolowanej cukrzycy
typ 1 lub 2, mogącymi prowadzić do wstrząsu , śpiączki, ostatecznie do śmierci.
Przyjmuje się ,że CKK może wystąpić w każdym typie cukrzycy jednak najczęściej jest
zaburzeniem związanym z DM 1.
Na CKK składa się biochemiczna triada :
• Hiperglikemia
• Ketonemia
• Kwasica
HSH
• Hiperglikemia (wyższa niż CKK)
• Bez kwasicy i ketonemii.
Definicje.
CKK – zagrażający życiu stan, który związany jest z bezwzględnym rzadziej względnym
niedoborem insuliny.
Mało insuliny,
choroby,stres.
Dużo insuliny
HIPOGLIKEMIA
CKK
Definicje.
CKK- Występuje wysokie stężenie hormonów stresowych,
antagonistycznych do insuliny: amin katecholowych,
glikokortykosteroidów, glukagonu i hormonu wzrostu.
HSH- z najcięższą postacią - śpiączką hipermolarną (dawniej: nieketonowa
hiperglikemiczna śpiączka hiperosmolarna).
Zespół zaburzeń ogólnoustrojowych , występujący stosunkowo rzadko,
przede wszystkim u osób w wieku podeszłym. Różni się od CKK przede
wszystkim względnym niż całkowitym niedoborem insuliny, bardziej
zróżnicowanym poziomem hormonów stresowych i prawie zawsze
obecnością niewydolności nerek.
Wskazania do leczenia na OIT:
CKK:
1. Utrata przytomności
2. pH krwi tętniczej < 7,0
3. Znacznego stopnia niewydolność oddechowa.
HSH:
1. Śpiączkę należy leczyć na OIT, gdyż związana jest z dużą
śmiertelnością wynosząca od 20-50%.
2. Zaburzenia w HSH często nie osiągają poziomu śpiączki.
3. Wykazano ,że osmolalność surowicy znamiennie koreluje z poziomem
przytomności w CKK i HSH i jest najważniejszą determinantą
przytomności.
Wskazania do leczenia na OIT:
Badanie z USA. Wykazano, że pacjenci przyjmowani do OIT z powodu
CKK są w lepszym stanie ogólnym, mają niższe punktacje w skalach
ciężkości stanu chorego ( APACHE II, LODS) ,mniejszą
śmiertelność oraz krótszy czas pobytu w szpitalu i OIT niż
pacjenci przyjmowani z innych powodów do OIT.
J Crit Care. 2002 Dec;17(4):207-11.
Predictors of intensive care unit and hospital length of stay in diabetic ketoacidosis.
Freire AX1, Umpierrez GE, Afessa B, Latif KA
, Bridges L, Kitabchi AE.
Czynniki wywołujące.
• Wielokrotnie wykazano ,że CKK i HSH często wywoływane są przez
zakażenia.
• Nieprzestrzeganie zaleceń dotyczących insulinoterapii - opuszczanie
dawki lub zbyt mała dawka ( badania z USA ,populacje miejskie)
głównym czynnikiem wywołującym CKK.
• Blisko 20% chorych z CKK i HSH trafia do IP z nierozpoznaną wcześniej
cukrzycą.
• HSH: Czynnikami predysponującymi do wystąpienia tej postaci
hiperglikemii są zaburzenia w regulacji pragnienia, co często występuje
u chorych z ograniczoną świadomością( niepełnosprawność
intelektualna, demencja).
Czynniki wywołujące.
CKK
• Zakażenia bakteryjne,
ropne.
• Nieprawidłowa
insulinoterapia
• OZW, udar mózgu
• Opóźnienie rozpoznania
cukrzycy
• Zapalenie trzustki
• Nadużywanie alkoholu
• Ciąża
HSH
• Niewydolność nerek( ok.
90% przypadków)
• Ostre zapalenie trzustki
• OZW, udar mózgu
• Infekcje ( zapalenie płuc,
infekcje dróg moczowych0
• Uraz cieplny
• Leki( cymetydyna, tiazydy,
fenytoina, furosemid,
steroidy)
Patogeneza.
• Patogeneza CKK jest lepiej poznana niż HSH.
• U wielu chorych obrazy kliniczne i metaboliczne CKK i HSH się
nakładają, ale każdy stan może wystąpić także w stosunkowo czystej
postaci. Np. HSH może obejmować różnego stopnia ketozę.
Patogeneza.
U chorych z CKK niedobór insuliny może być bezwzględny lub względny- w tym
drugim przypadku w sytuacji nadmiaru hormonów działających antagonistycznie
w stosunku do insuliny.
W HSH występuje resztkowe wydzielanie insuliny, zmniejszające ketozę, lecz
niekontrolujące hiperglikemii
diureza osmotyczna
ciężkie
odwodnienie i upośledzenie czynności nerek / zaostrzenie pnn/
zmniejszenie
wydalania glukozy z moczem
cięższą hiperglikemię niż obserwowana w CKK.
Długi okres rozwijania się HSH
Niedostateczna podaż płynów
hiperosmolarność bez ketozy
charakterystyczna cecha HSH.
Patogeneza.
METABOLIZ WĘGLOWODANÓW: Przy niedoborze insuliny hiperglikemia
rozwija się w mechanizmie trzech procesów:
• Glukoneogenezy( wątroba, nerki)
• Glikogenolizy( rozkład glikogenu wątroba , mięsnie szkieletowe)
• Upośledzone zużycie glukozy przez tkanki.
METABOLIZM LIPIDÓW I ZWIĄZKÓW KETONOWYCH:
Lipoliza – rozkład triglicerydów do glicerolu i wolnych kwasów
tłuszczowych(WKT)- prekursorów ketokwasów.
Patofizjologia.
UWALNIANIE
GLUKOZY Z
WĄTROBY
KREW glukoza 80120 mg%
Wątroba
INSULINA
STYMULUJE
TRANSPORT
GLUKOZY
insulina
Trzustka
insulina
Mięśnie ,tk.
tłuszczowa
INSULINA –
INHIBITOR
LIPOLISY
Patofizjologia.
Glukoneogeneza
Glikogenoliza
Upośledzenie zużycia glukozy przez tkanki
UWALNIANIE
GLUKOZY Z
WĄTROBY
KREW :WZROST
% GLUKOZY
Wątroba
insulina
Trzustka
INSULINA
STYMULUJE
TRANSPORT
GLUKOZY
GLUKAGO
N
insulina
Mięśnie ,tk.
tłuszczowa
INSULINA –
INHIBITOR
LIPOLISY
Patofizjologia.
Glukoneogeneza
Glikogenoliza
Upośledzenie zużycia glukozy przez tkanki
UWALNIANIE
GLUKOZY Z
WĄTROBY
KREW :WZROST
% GLUKOZY+
CIAŁA
KETONOW
E
Wątroba
WOLNE KW.
TŁUSZCZOWE
insulina
Trzustka
GLUKAGO
N
WOLNE
AMINOKWASY
insulina
ADRENALINA,
NORADRENALINA
INSULINA
STYMULUJE
TRANSPORT
GLUKOZY
Mięśnie ,tk.
tłuszczowa
INSULINA –
INHIBITOR
LIPOLISY
EPINEFRYNASTYMULACJA
MIOLIZY
Patogeneza -ketogeneza.
Stany hiperglikemiczne
głód tkankowy
WKT
alternatywnego źródła energii
-Acetylokoenzym A
AcCoA
Beta-oksydacja WKT do AcCoA
CYKL
KREBSA
„Tłuszcze spalają się w płomieniu węglowodanowym”
Każda dodatkowa cząsteczka acetylo-CoA musi znaleźć dodatkową cząsteczkę szczawiooctanu (powstałą z
pirogronianu), aby wejść do cyklu cytrynianowego- Krebsa. W przeciwnym przypadku pojawiają się ciała
ketonowe.
AcCoA+AcCoA
Kwas acetooctowy i β-hydroksy masłowy
Patogeneza.
• Kwas acetooctowy i β-hydroksy masłowy są odpowiedzialne za
powstanie kwasicy metabolicznej.
• Kwas acetooctowy może ulegać dekarboksylacji do acetonu, który nie
jest kwasem i nie pogłębia kwasicy. Wydala się on przez płuca,
odpowiadając za specyficzny zapach jabłek w wydychanym powietrzu
u chorych z nasiloną kwasicą ketonową, a także przez nerki, gdzie może
być wykrywany za pomocą testów paskowych.
Patogeneza.
 Intensywne wydalanie przez płuca dwutlenku węgla –mechanizm wyrównywania
kwasicy metabolicznej. Tzw. oddech kwasiczy Kussmaula –szybkie ,głębokie
oddychanie.
 wymiana wewnątrzkomórkowego jonu potasu za zewnątrzkomórkowy jon
wodorowy prowadzi do zakwaszania środowiska wewnątrzkomórkowego oraz
wewnątrzkomórkowego deficytu potasowego, pomimo znacznej nieraz
hiperkaliemii w surowicy.
 Ciała ketonowe jako substancje osmotycznie czynne nasilają diurezę
osmotyczną. W CKK występuje podwójny ładunek osmotyczny- glukoza i związki
ketonowe.
 Paradoksalnie odwodnienie jest większy w HSH. Można to przypisać
wolniejszemu , bardziej stopniowemu rozwijaniu się odwodnienia a częściowo
także zmniejszonej podaży płynów typowej dla chorych z HSH.
Objawy.
CKK:
HSH:
• Rozwija się szybko w czasie krótszym
• Wielomocz, pragnienie, utrata masy
niż 24 godziny.
• Utrata wagi ciała, pragnienie, poliuria
ciała na kilka dni przed
hospitalizacją.
• Odwodnienie , hipotensja, częstoskurcz • Nudności, bóle brzucha.
• Ból brzucha – częsty u dzieci, naśladuje • Odwodnienie znacznego stopnia
ostry brzuch.
• Hipotermia ( brak reakcji na infekcję)
• Hiperwentylacja- oddech Kussmaula.
• Brak hiperwentylacji
• Zapach acetonu z ust
• Objawy neurologiczne- zaburzenia
• Hipotermia ( brak reakcji na infekcję)
świadomości, często objawy
ogniskowe-drgawki, afazja,
niedowłady, osłabienie odruchów.
Diagnostyka.
I.
Badania przyłóżkowe: stężenie glukozy w kropli krwi z opuszki palca,
badanie moczu za pomoca pasków testowych z jakościową ocena
zawartości glukozy, związków ketonowych, azotynów.
Wstępne badania laboratoryjne: badanie gazometryczne krwi
tętniczej( ew. u dzieci krew żylna), biochemia: glukoza, ciała
ketonowe, azot, mocznik, kreatynina, elektrolity oraz osmolalność,
badanie moczu oraz morfologie z rozmazem
III. Inne badania: EKG powtarzane co 2-4 godz, posiewy moczu i krwi,
aspirat tchawiczy.
II.
Kryteria rozpoznania.
CKK
HSH
łagodna
umiarkowana
ciężka
glukoza w osoczu mg/dl
>250
>250
>250
>600
pH krwi tętniczej
7,25- 7,3
7,0- 7,24
<7,00
>7,3
Wodorowęglany
surowica mmol/l
15-18
10-15
<10
>15
Związki ketonowemocz
obecne
obecne
obecne
Obecne w małym stężęniu
Związki ketonowesurowica
obecne
obecne
obecne
Obecne w małym stężęniu
Efektywna osmolalność
surowicy mOsm/kg
zmienna
zmienna
zmienna
>320
Luka anionowa mmol/l
>10
>12
>12
<12
Zaburzenia świadomości
Niezaburzo
na
Niezaburzona
lub senność
Stupor lub
śpiączka
Stupor lub śpiączka
Diagnostyka
CKK spodziewamy się :
• pH<= 7.3
• Dwuwęglany < 15 mmol/L
• kwasice metaboliczną ze zwiększona luka anionową. LA >12 mmol/L
• Obecność ciał ketonowych w krwi lub moczu
• Glikemia powyżej 250 mg/dl
• Hiperkaliemia, hiponatremia, hipokalcemia, hipomagnezemia,
hipofosfatemia.
Diagnostyka.
HSH spodziewamy się:
• Znaczna hiperglikemię > 600mg/dl
• Zwiększona molalność osocza > 320 mOsm/kg H2O.
• Brak kwasicy ketonowej
• Hipernatremia u ponad połowy chorych
• Zwiększenie stężenia mocznika i kreatyniny w surowicy krwi.
• Prawidłowe, zmniejszone lub zwiększone stężenie potasu w surowicy.
• Z powodu odwodnienia- podwyższone wartości hematokrytu,
kreatyniny, leukocytozy.
Diagnostyka.
Stężenie sodu u pacjentów z CKK jest obniżone z powodu osmotycznego przesunięcia
wody z przestrzeni śródkomórkowej do pozakomórkowej w obecności hiperglikemii.
W celu korekcji stężenia sodu w surowicy , dodajemy do wyniku pomiaru Na 2,4 mmol/l
na każde 100 mg/dl stężenia glukozy w surowicy ponad 100mg/dl glukozy.
Diagnostyka.
Stężenie potasu w surowicy u chorych z CKK przyjmowanych do szpitala
jest na ogół zwiększone z powodu przemieszczenia potasu z przestrzeni
śródkomórkowej do pozakomórkowej. Potas ogólnoustrojowy może być
jednak obniżony.
W HSH stężenie sodu jest zwykle prawidłowe lub zwiększone z powodu
ciężkiego odwodnienia. W tych warunkach nie korygujemy wyniku
stężenia sodu.
Leczenie.
Skuteczne leczenie CKK i HSH wymaga korekty :
• odwodnienia
• hiperglikemii
• zaburzenia równowagi elektrolitowej
• leczenia przyczyny wywołującej;
• monitorowania pacjenta.
Leczenie.
Generalnie główne zasady leczenia stanów hiperglikemicznych to:
nawodnieni
e
insulina
potas
Leczenie. Nawodnienie.
• Stosowanie izotonicznych lub hipotonicznych płynów w CKK i HSH budzi
•
•
•
•
kontrowersje.
Istnieje zgodność co do tego , że zarówno w CKK jak i HSH pierwszy litr płynu
nawadniającego powinien stanowić 0,9% NaCl, przetoczony w ciągu pierwszej
godziny.
W ciągu następnych 2 godz chory powinien otrzymać 500-1000ml 0,45% lub
0,9% NaCl ( w zależności od stanu nawodnienia i stężenia sodu w surowicy)
Wstępnym celem leczenia nawadniającego jest odtworzenie objętości
wewnątrznaczyniowej; zmniejsza to stężenie hormonów stresowych i glukozy we
krwi.
Efektem powyższych zmian jest zwiększenie wrażliwości komórek na insulinę.
• Przy stężeniu glukozy we krwi < 250 mg% CKK i 300mg% w HSH powinno się
do przetaczanego płynu dodać glukozę. Dodanie glukozy pozwala na ciągłe
podawanie insuliny do czasu opanowania kwasicy w CKK i uniknięcia zbyt
szybkiej korekty hiperglikemii, co mogłoby wywołać obrzęk mózgu.
• Czas trwania dożylnego uzupełniania płynów wynosi ok. 48 godzin.
Leczenie. Insulina.
• Dawkowanie insuliny jest zasadniczo takie samo dla CKK i HSH.
• Insulinoterapię powinno się rozpocząć po oznaczeniu wyjściowych
stężeń elektrolitów w surowicy i rozpoczęciu przetaczania pierwszego
litra 0,9% NaCl iv.
• Leczenie insuliną rozpoczyna się od dożylnego wstrzyknięcia 0,15 j/kg
lub 10 j. insuliny krótkodziałającej.
• Nastęnie podłącza się wlew iv z szybkością 0,1 j/kg/h albo wstrzykuje sc
/im 7-10j. co godzinę.
Leczenie. Insulina.
• Gdy stężenie glukozy we krwi osiąga 250-300 mg% szybkość podawania
insuliny zmniejsza się do 0,05-0,1 j/kg/h.
• W tym momencie do płynu nawadniającego dodaje się 5 lub 10 %
glukozę iv.
• Wlew prowadzi się dopóki chory nie zostanie wyprowadzony z kwasicy
w CKK( HCO3>18, LA <12, pH> 7,3) lub HSH ( osmolalność <315
mOsm/kg i chory jest przytomny)
• Wlew insuliny prowadzimy nie tyle celem korekcji hiperglikemii ale
celem zatrzymania ketogenezy i kwasicy metabolicznej.
Leczenie.Potas.
• Podczas leczenia CKK i HSH nawadnianiem i insuliną typowo występuje szybkie
zmniejszenie stężenia potasu w osoczu, gdyż przemieszcza się on z powrotem do
komórek.
• Nie powinno się jednak uzupełniać potasu nim jego stężenie nie spadnie poniżej 5,5
mmol/l
• Zaleca się podawanie 1/3 dawki potasu w postaci fosforanu lub octanu aby zapobiegać
hiperchloremii.
• Dożylna dawka w pierwszej godzinie leczenia nie powinna przekroczyć 40 mEq potasu.
Następnie dla utrzymania K 4-5 mmol/l trzeba podawac 20-30 mEq/godz.
Leczenie. Dwuwęglany. Fosforany
DWUWĘGLANY:
• Nie zaleca się rutynowego stosowania środków alkalizujących u chorych z CKK.
• Jedyne pewne wskazanie to zagrażająca życiu hiperkaliemia.
• Jednak u chorych z pH < 7,0 zaleca się podaż wodorowęglanów- 50 mEq lub więcej.
• Na każdą ampułkę dołożyć 15 mEq KCl( jeżęli K<5,5 mmol/l).
FOSFORANY:
Rutynowe uzupełnianie fosforanów jest w CKK zbędne , jednak wymagają go chorzy z
fosfatemią < 1 mg/dl , chorzy z niedotlenieniem , niedokrwistością lub niewydolnością
krążeniowo-oddechową.
Powikłania leczenia.
1. Hipoglikemia i hipokaliemia.
2. Obrzęk mózgu; zwłaszcza u dzieci, zaleca się ograniczenie
przetaczanych płynów do 50ml/ kg w pierwszych 4
godzinach leczenia.
3. ARDS
4. Kwasica metaboliczna hiperchloremiczna.
Literatura.
1.
Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu. Pod red. E.MayznerZawadzkiej.
2.
Intensywna terapia – vademecum. Tero Ala-Kokko pol red prof. A.Kański
3.
Management of hyperglycemic crises in patients with diabetes, A.E. Kitabchi, G.E. Umpierrez,
M.B. Murphy, E.J. Barrett, R.A. Kreisberg, J.I. Malone, B.M. Wall ,Diabetes Care, 2001; 24: 131-153
4.
J Crit Care. 2002 Dec;17(4):207-11. Predictors of intensive care unit and hospital length of stay in
diabetic ketoacidosis. Freire AX1, Umpierrez GE, Afessa B, Latif KA , Bridges L, Kitabchi AE.
5.
Eur J Endocrinol. 2014 Feb 25;170(3):G1-47. doi: 10.1530/EJE-13-1020. Print 2014 Mar. Clinical practice
guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Spasovski G
6.
Thirty Years of Personal Experience in Hyperglycemic Crises: Diabetic Ketoacidosis and
Hyperglycemic Hyperosmolar State Abbas E. Kitabchi, Guillermo
7.
HYPERGLYCEMIC CRISIS Ronald Van Ness-Otunnu, MD, MS* and Jason B. Hack,
Dziękuję za uwagę !