Drogi oddechowe u dzieci – najczęstsze patologie

Drogi oddechowe u dzieci
– najczęstsze patologie
Beata Rybojad
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Dziecięcy Szpital Kliniczny w Lublinie,
Zakład Kwalifikowanej Pomocy Medycznej z Pracownią Ratownictwa Medycznego, Uniwersytet Medyczny
Odrębności anatomiczne układu oddechowego u dzieci
•
Krótka szyja, duża głowa (potylica) i język
•
Wąskie drogi oddechowe
•
Często przerost migdałków
•
Długa, wąska i często wiotka nagłośnia
•
Wysoko ustawiona krtań ze zwężeniem
podgłośniowym do ok. 8-10 r.ż.
→
Odrębności anatomiczne u dzieci
• Tchawica jest krótka: ok. 4 cm u
noworodka i ok. 5,7cm u 8-letniego
dziecka
• Podatność ścian klp jest wysoka a
płuc niska
• Obydwa oskrzela główne odchodzą
od tchawicy pod kątem 55° →
Odrębności anatomiczno-fizjologiczne
• Słabo rozwinięte mięśnie międzyżebrowe, płasko położona
przepona
• Wentylacja spontaniczna jest przeponowa i zależy od liczby
oddechów.
• Dzieci <6 m.ż oddychają wyłącznie przez nos.
• Rurka intubacyjna u dziecka oddychającego spontanicznie↑ opór
dróg oddechowych, co oznacza ↑ wysiłku oddechowego
Prawo Hagena-Poiseuille’a R = 8nl/ πr4
Opór przepływu gazu jest odwrotnie proporcjonalny do czwartej
potęgi promienia przewodu, co oznacza, że spadek średnicy dróg
oddechowych o połowę powoduje 16-krotny wzrost oporu.
WAŻNE! U zaintubowanego dziecka konieczne jest stosowanie
przynajmniej wentylacji wspomaganej.
Image from: http://www.hadassah.org.il/NR/rdonlyres/59B531BD-EECC-4FOE-9E81-14B9B29D139B1945/AirwayManagement.ppt
Niewydolność oddechowaprzyczyna 80 % zatrzymań krążenia u dzieci
• Utrata zdolności do utrzymania prawidłowego
PO2 (oksygenacja) i/lub PCO2 (hiperkapnia)
• Bez lub ze wzmożonym wysiłkiem oddechowym
• Hiperkapnia: PaCO2>55mmHg
i/lub
• Hipoksemia: PaO2<60mmHg
•Stan upośledzonej wymiany gazowej
Przyczyny ostrej NO
• Ośrodkowe (uszkodzenie CUN–zatrucia, guzy, urazy)
• Obturacyjne (niedrożność dróg oddechowych- ostre stany
zapalne oskrzeli, wstrząs anafilaktyczny, ciało obce)
• Restrykcyjne (↓ powietrzności miąższu płuc– zmiany zapalne
miąższu płucnego, ARDS)
Przyczyny (w grupach wiekowych)
Noworodki:
•
•
•
•
•
ZZO
Zapalenie płuc
Bezdechy
Sepsa,
Wady wrodzone
Przyczyny
Niemowlęta:
Dzieci > 1 r.ż
•
•
•
•
•
•
•
• Urazy– głowy, gdo, żeber
Zapalenie oskrzelików
Zapalenie krtani
Zapalenie płuc
Wstrząs septyczny
Zapalenie mózgu
Ciała obce
Urazy
• Zapalenie krtani
• Ciała obce
• ARDS
• Wstrząs septyczny, anafilaktyczny
• Astma, stan astmatyczny
• Zapalenie płuc
• Zapalenie nagłośni
Niedrożność dróg oddechowych
jatrogenna →
Badanie: obraz kliniczny
Stan świadomości- AVPU
A (Airway): patrz, słuchaj, wyczuj
ruch powietrza
Czy drogi oddechowe są:
• Drożne i bezpieczne?
• Zagrożone?
• Niedrożne?
Ruchy klp nie gwarantują drożności
dróg oddechowych
Badanie: obraz kliniczny
B (Breathing)- oddychanie:
• Liczba oddechów
• Unoszenie się i opadanie klp podczas wdechu i wydechu (objętość oddechowa)
• Wysiłek oddechowy
• Natlenienie
Częstość oddechów (średnie wartości)
Wiek (w latach)
Częstość oddechów
(oddechy/min)
Oddechy ratownicze
u dzieci
<1
30-40
2-5
24-30
Rozpoczynamy
zawsze kiedy
oddechy < 10’
5-12
20-24
> 12
12-20
Objętość oddechowa
• Głębokość ruchów klp (oglądanie)
• Osłuchiwanie: szmery oddechowe, symetria
• Ważne: Ruchy klatki piersiowej nie oznaczają drożnych dróg
oddechowych (należy potwierdzić ruch powietrza, osłuchać klp i
usłyszeć szmery oddechowe)
Wysiłek oddechowy
•
•
•
•
•
•
•
Dodatkowe mm oddechowe:
Zaciąganie międzyżebrzy
Poruszanie skrzydełkami nosa
Niemowlęta: poruszanie głową w górę i w dół
Szmery oddechowe dodatkowe
Niepokój, wyczerpanie
Oddech paradoksalny
Patologiczne szmery oddechowe
• Stridor (wdechowy)- z gdo
• Świst (wydechowy)- z ddo
• Stękanie (wydechowe) u niemowlątprzez częściowo zamkniętą głośnię;
próba wytworzenia dodatniego ciśnienia
końcowo-wydechowego (i-PEEP),
by zachować spoczynkową objętość płuc
Natlenienie
• Pomocny pulsoksymetr, ale pamiętać o jego ograniczeniach!!!
• Sinica centralna (śluzówki jamy ustnej, paznokcie) =hipoksja (SpO2<80%)
• Sinica obwodowa (ograniczona do kończyn)- NK
• Brak szarego koloru skóry nie daje gwarancji utlenowania organizmu
(obkurczone naczynia i blade powłoki maskują sinicę)
SKALA NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ WG VIDYASAGAR’A
Punktacja
ODDECH
0
norma wieku
1
2
↑ o 20-30 %
SINICA
nie występuje
ZACIĄGANIE KLP
nie występuje
SZMER WYDECHOWY
(stękanie)
nie słyszalny
słyszalny stetoskopem
słyszalny bez stetoskopu
prawidłowy
opóźniony lub
ograniczony
utrudniony i słabo
słyszalny przez stetoskop
WDECH
(płacz)
konieczne FiO2 do 0,4
↑ > 30 %
średnie
konieczne FiO2 >0,4
znaczne
Szybkie rozpoznanie na podstawie badania i odpowiedź na
pytanie:
Skompensowana czy zdekompensowana NO?
Mechanizmy kompensacyjne
• ↑ częstości oddechów
• U większych dzieci- również pogłębienie oddechów
• ↑ rzutu serca (↑ HR) dla poprawy wymiany gazowej i perfuzji
tkankowej- różnicować z reakcją na ból, strach, gorączkę oraz
hipowolemią
Objawy dekompensacji
Ze strony CUN: ↓ napięcia mięśniowego, ↓ kontaktu
adekwatnego do wieku, zaburzenia świadomości (w GCS lub
AVPU)
Ze strony u.krążenia i oddechowego:
– Bladość lub sinica pomimo tlenoterapii,
– Tachykardia przechodząca w bradykardię
– Częstość oddechów < 10 lub > 50/min
– Nagłe lub szybko postępujące wyczerpanie mm. oddechowych
Niewydolność oddechowa i krążenia
Niedobór tlenu i/lub zaburzenia perfuzji
Kwasica mleczanowa (metabolizm beztlenowy)
Oddechy agonalne (gasping) i bradykardia
Zatrzymanie krążenia
Tylko przypomnienie
• BLS/EPLS (PALS) u dzieci (czyli u osób bez oznak pokwitania):
po sprawdzeniu bezpieczeństwa i udrożnieniu dróg oddechowych
rozpoczynamy od 5 wdechów ratunkowych
(i u topielców niezależnie od wieku!)
Monitorowanie
• Badanie fizykalne (oglądanie, osłuchiwanie,
opukiwanie)
• Pulsoksymetria
• Kapnometria
• Nieinwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego
• Badania laboratoryjne- gazometria
Leczenie etapowe
• Utrzymanie drożności dróg oddechowych najlepiej opanowaną metodą
• Zapewnienie efektywnej wentylacji (spontanicznej, wspomaganej lub
zastępczej)
• Przywrócenie i podtrzymanie czynności życiowych
Sztuczna wentylacja
•
•
•
•
Wentylacja nieinwazyjna- kiedy i jak?
TV ok.10 ml/kg (lub zbliżona,) lub PIP
Jak najcieńsze i najkrótsze rury (przestrzeń martwa!)
Dobrany właściwie worek samorozprężalny
Wstępne parametry ustawień respiratora
• Częstość oddechów- zależna od wieku
• Wentylacja objętościowa: 10ml/kg
• Wentylacja ciśnieniowa:
ciśnienie wdechu (PIP): 20-25 cm H2O
Stosunek I/E 1:2
• Max. ciśn. wdechu: 35-40 mm
• PEEP (o ile jest): 3-5 cm H2O
• FiO2: od 1,0 do wartości<0,6 pod kontrolą pulsoksymetru
Sztuczna droga oddechowa
• Rurka intubacyjna- z balonem czy bez ? Ciśnienie
w balonie powinno być utrzymane w granicach 2030 mmHg- warto kontrolować manometrem (jeśli
jest  )
• Pamiętaj: głębokość rurki intubacyjnej:
12+ ½ wieku (lata) lub 3x ◙
• Rurka tracheostomijna
• DOPES…
Rozmiary rurek intubacyjnych- (z mankietem< 8 r.ż. tylko w sytuacjach szczególnych)
• Noworodki – wcześniaki
• Noworodki urodzone o czasie
Noworodki – wcześniaki
• Niemowlęta
Noworodki urodzone o
• Dzieci 1.–2.
r.ż.
czasie
Niemowlęta
• Dzieci >2. r.ż.
Czas trwania ciąży [tygodnie]/10
3.5
Czas trwania ciąży
[tygodnie]/10
3.5–4.0
3.5
4.0–4.5
3.5–4.0
Wiek/4 + 4
Dzieci 1.–2. r.ż
4.0–4.5
Dzieci >2. r.ż.
Wiek/4 + 4
Nie stosuje się
Z mankietem
Zazwyczaj się nie stosuje
Nie stosuje się
3.0–3.5
Zazwyczaj się nie stosuje
3.5–4.0
3.0–3.5
Wiek/4 + 3.5
3.5–4.0
Wiek/4 + 3.5
O rurce tracheostomijnej słów kilka…
O rurce tracheostomijnej słów kilka…
Gdy „spada saturacja” u zaintubowanego dziecka, pomyśl o DOPES
• D (Displacement) – przemieszczenie się rurki intubacyjnej
• O (Obstruction) – zatkanie się (np.wydzieliną, krwią) rurki
intubacyjnej lub układu nawilżacza
• P (Pneumothorax) – odma prężna
• E (Equipment) – problemy ze sprzętem (źródło gazów, worek
samorozprężalnym, respirator itd.)
• S (Stomach) – rozdęcie żołądka, które może utrudniać
wentylację (uniesiona przepona).
GRZECHY ZANIEDBANIA
GRZECHY ZANIEDBANIA
NIE WOLNO NATLENIAĆ BIERNIE DZIECKA W TEN SPOSÓB- ZWIĘKSZA TO OPÓR
I WYSIŁEK ODDECHOWY PROWADZĄC DO HIPERKAPNI I NASILENIA
NIEWYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ (MIMO BYĆ MOŻE PRAWIDŁOWEJ SATURACJI)
Zapalenie krtani i tchawicy (krup)
• Wydłużony wdech, świst wdechowy,
szczekający kaszel, chrypka
• Wirus grypy/paragrypy
• 3-4 latki najczęściej
• Przytomny (Alert)
• HR 120’
• SpO2- 96%
• Często suche, gorące powietrze w domu
• Pora nocna
Postępowanie
• Nie wystraszyć dziecka
• Istotny wywiad- zwykle nawrotowe
zap.krtani
• Jeśli NO skompensowana- leczenie w
domu (inhalacje, nawilżanie i wietrzenie
pomieszczeń)
Zapalenie oskrzelików (bronchiolitis)
• Niemowlęta (zwłaszcza byłe
wcześniaki)
• Pochodzenie wirusowe
• Sezonowość
• Obfita wydzielina, tachypnoe,
wydłużony wydech, hipoksja,
hiperkpnia
• Leczenie objawowe, (czasem w
OIT)
Ciało obce w drogach oddechowych: nagły kaszel,
krztuszenie, świadkowie, wywiad od dziecka
Kaszel efektywny
• Płacz lub słowna odpowiedź
• Głośny kaszel
• Przytomny
• Może nabrać powietrza przed kaszlem
www.prc.krakow.pl/2010/
Kaszel nieefektywny
• Niemożność mówienia
• Bezgłośny kaszel lub cisza
• Bezskuteczne próby oddychania
• Sinica
• Postępująca utrata przytomności
Wstrząs anafilaktyczny
• Trudne drogi oddechowe
• Cannot ventilate, cannot intubate- co wtedy?
• Pamiętać o adrenalinie i.m. we właściwej dawce:
150 mcg do 6 r.ż.
300 mcg> 6 r.ż. (Wytyczne ERC 2010)
• Tlen, krystaloidy
Jeśli nie ma hipotensji, można tylko inhalować z adrenaliną
Leki II rzutu: HC, salbutamol
ZAPALENIE NAGŁOŚNI
•
•
•
Transport dziecka nie zaintubowanego w pozycji siedzącej,
z lekkim pochyleniem do przodu
Nie oglądać gardła z użyciem szpatułki!! W każdej chwili
może dojść do obrzęku głośni i całkowitej niedrożności
dróg oddechowych
Intubacja- w warunkach przedszpitalnych tylko w
ostateczności- bardzo trudna; rurka intubacyjna co
najmniej o 1 nr mniejsza od należnej
Podsumowanie- unikać grzechów zaniedbania
• Badanie wg schematu ABC uwzględniając parametry fizjologiczne
poszczególnych grup wiekowych
• Właściwe postępowanie w zależności od sytuacji po kontrolą
ciągłego monitorowania (pamiętać o ograniczeniach sprzętu)
• Nie rozpoczynać leczenia bradykardii ani tachykardii od
dostępu naczyniowego i podawania leków krążeniowych
• Jeśli intubacja- to wentylacja! Najlepiej z pomiarem CO2