informacje dotyczące wnioskodawcy ubiegającego się o pomoc de
advertisement
Druk nr 2a. ……................................................. .............................................................. Pieczątka firmowa Wnioskodawcy miejscowość WNIOSEK o udzielenie pomocy de minimis Wnioskujemy o udzielenie dofinansowania ze środków finansowych Wojewódzkiego Funduszu Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej w Toruniu w formie umorzenia pożyczki nr …………………. z dnia ............ w ramach pomocy de minimis udzielanej zgodnie z przepisami wspólnotowego Rozporządzenia Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dnia 15 grudnia 2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (Dz. Urz. L 379, z dnia 28.12.2006 r.). Data sporządzenia wniosku Podpisy (pieczątki) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy Załączniki do wniosku: 1. Formularz informacji przedstawianych przy ubieganiu się o pomoc de minimis stanowiący załącznik do rozporządzenia Rady Ministrów z dnia 29 marca 2010 r. (Dz.U. Nr 53, poz. 311) w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis. 2. Oświadczenie o uzyskanej pomocy de minimis. 3. Informacja szczegółowa do wniosku o pomoc de minimis. 4. Sprawozdania finansowe za okres trzech ostatnich lat obrotowych, sporządzone zgodnie z przepisami o rachunkowości. 1 Załączniki do wniosku. Nr 2. Oświadczenie Wnioskodawcy Oświadczam, że pomoc de minimis otrzymana w ciągu bieżącego roku budżetowego oraz dwóch poprzedzających go lat, tj. w okresie od 01.01.20…… r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowanie, tj. do …………………. r., zgodnie z informacją wykazaną poniżej wyniosła …………………….€. Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de minimis, otrzymanej po dacie złożenia wniosku, aż do dnia przyznania pomocy de minimis (data zawarcia umowy). Podpisy (pieczątki) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy Data Nr 3. Informacja szczegółowa do wniosku o pomoc de minimis. Łączna wartość wsparcia de minimis liczona zgodnie z Rozporządzeniem Komisji (WE) Nr 1998/2006 z dn. 15.12.2006 r. w sprawie stosowania art. 87 i 88 Traktatu do pomocy de minimis (D.Urz. WE L 5 z dnia 28.12.2006 r.): Lp . Dzień udzielenia pomocy1 Podmiot udzielający pomocy2 Podstawa prawna otrzymanej pomocy3 Nr i data decyzji lub umowy4 Forma Pomocy Wartość otrzymanej pomocy (Ekwiwalent Dotacji Brutto)5 zł Okres, na jaki udzielono pomocy EURO 1. 2. 3. 4. Łączna wartość wsparcia de minimis wynosi: X 1 W rozumieniu art. 2 pkt. 11 ustawy z dnia 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (t.j Dz.U. z roku 2007, Nr 59, poz. 404 z późn. zm.). 2 Należy podać pełną nazwę i adres podmiotu, który udzielił pomocy. W przypadku gdy podmiot uzyskał pomoc na podstawie aktu normatywnego, który uzależnia nabycie prawa do otrzymania pomocy wyłącznie od spełnienia przesłanek określonych w tym akcie, bez konieczności wydania decyzji lub zawarcia umowy, należy pozostawić to miejsce niewypełnione. 3 Gdy pomoc została udzielona na podstawie ustawy, należy podać: tytuł aktu i datę aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: artykuł ustawy, ustęp, punkt, litera, tiret). Gdy pomoc została udzielona na podstawie aktu wykonawczego do ustawy, należy podać: nazwę organu wydającego akt, tytuł aktu i datę aktu oraz oznaczenie roku, numeru i pozycji Dziennika Ustaw, w którym został opublikowany, oraz oznaczenie przepisu będącego podstawą udzielenia pomocy (w kolejności: paragraf, ustęp, punkt, litera, tiret). Gdy pomoc została udzielona na podstawie uchwały, należy podać: oznaczenie rodzaju aktu, nazwę organu wydającego akt, datę aktu i tytuł aktu. 2 Gdy pomoc została udzielona na podstawie umowy, należy dodatkowo podać przedmiot umowy, datę jej zawarcia oraz strony umowy. 4 W przypadku gdy pomoc była udzielona w ramach programu pomocowego, należy podać numer programu pomocowego (numery obowiązujących programów pomocowych publikowane są na stronie internetowej Urzędu Ochrony Konkurencji i Konsumentów). W przypadku pomocy indywidualnej należy podać numer decyzji lub umowy będącej podstawą udzielenia pomocy. 5 Należy podać wartość pomocy jako ekwiwalent dotacji, obliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dn. 11.08.2004 r. w sprawach szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz.U. Nr 194, poz. 1983 z późn. zm.). Uwaga: należy załączyć wszystkie zaświadczenia o pomocy de minimis, która została wykazana w tabeli. ....................................................................................... Pieczątka firmowa Wnioskodawcy .............................................................. Podpisy (pieczątki) osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu Wnioskodawcy 3
