Wniosek o przyłączenie do sieci ciepłowniczej

Zakład Energetyki Cieplnej
Spółka z o.o.
ul. Gałczyńskiego 51
59-700 Bolesławiec
Data: ........................................
W N I O S E K O PRZYŁĄCZENIE
o określenie warunków przyłączenia do sieci ciepłowniczej węzła cieplnego
przy ul. ......................................................................................... w Bolesławcu.
(wypełnia wnioskodawca posiadający tytuł prawny do korzystania z obiektu, do którego będzie dostarczane ciepło z sieci ciepłowniczej)
Na podstawie § 7 ust 1 i ust 2 Rozporządzenia Ministra Gospodarki z dnia 15 stycznia 2007 r. w sprawie szczegółowych warunków funkcjonowania
systemów ciepłowniczych (Dz. U. Nr 16 poz. 92) przedstawiam(y) następujące dane :
A. Dane identyfikacyjne Wnioskodawcy:
A.1. Nazwa Wnioskodawcy
Pełna nazwa Wnioskodawcy
Skrócona nazwa Wnioskodawcy
A.2. Siedziba Wnioskodawcy
Kod pocztowy
Miejscowość
Poczta
Ulica
Nr nieruchomości
Skrytka pocztowa
Telefon
Faks
E-mail
REGON
PESEL
A.3 Dane rejestrowe
Forma prawna wnioskodawcy :
NIP
Wyciąg z rejestru - proszę oznaczyć (x)
 Posiada (załącznik nr 1)
 Nie posiada
Numer rejestrowy
B. Informacje dotyczące obiektu :
B.1. Lokalizacja obiektu
Miejscowość
Ulica
Nr nieruchomości
B.2. Dane dotyczące obiektu
Przeznaczenie
Powierzchnia ogrzewanych pomieszczeń (m2)
Kubatura ogrzewanych pomieszczeń (m 3)
B 3. Informacje dotyczące instalacji odbiorczych
Rodzaj instalacji odbiorczych
1
centralne ogrzewanie
2
ciepła woda użytkowa
3
wentylacja
4
technologia
Parametry
temperatura obl
ciśnienie dop (bar)
tz/tp (oC)
Materiał instalacji
odbiorczych
B 4. Zamówiona moc cieplna
1
centralne ogrzewanie
Qco=
kW
2
ciepła woda użytkowa średnia godzinowa
Qcwhśr=
kW
3
ciepła woda użytkowa maksymalna godzinowa
Qcwhmax=
kW
4
wentylacja
Q w=
kW
5
technologia
Qtech=
kW
6
całkowita moc cieplna zamówiona, liczona jako suma poz.1,3,4,5
∑Q=
kW
7
minimalny pobór mocy cieplnej poza sezonem grzewczym
Qmin=
kW
B 5. Proponowany przez Wnioskodawcę termin rozpoczęcia poboru ciepła
miesiąc, rok
C. Załączniki:
3
Aktualny dokument potwierdzający tytuł prawny do obiektu (np. akt notarialny, wypis z księgi wieczystej, wypis z ewidencji gruntów,
pełnomocnictwa)
tytuł prawny - proszę oznaczyć (x) -  własność,  użytkowanie wieczyste,  najem,  dzierżawa,  użyczenie
Aktualny dokument potwierdzający status Wnioskodawcy (np. odpis z właściwego rejestru KRS, Centralnej ewidencji działalności
gospodarczej, umowa spółki, ksero dokumentu tożsamości, Zaświadczenie o numerze identyfikacyjnym REGON, Decyzja w sprawie
nadania numeru identyfikacji podatkowej)
Plan zagospodarowania terenu z podaną skalą, z zaznaczeniem urządzeń uzbrojenia (sieci wodno-kanalizacyjne, telekomunikacyjne,
energetyczne, itp.) wraz z lokalizacją obiektu i pomieszczenia węzła ciepłowniczego
4
W przypadku nowobudowanego obiektu rysunek rzutu i przekroju pomieszczenia węzła ciepłowniczego z podanymi rzędnymi posadzki
5
Harmonogram poboru mocy cieplnej na cele technologiczne, o ile występuje takie zapotrzebowanie ciepła
1
2
D. Objaśnienia:
1
2
3
4
W przypadku podłączenia do sieci cieplnej więcej niż jednego węzła, należy wypełnić stronę nr 2 odrębnie dla każdego dodatkowego
węzła cieplnego.
W przypadku, gdy podmiot posiada tytuł prawny w formie: użytkowania, najmu, dzierżawy, lub użyczenia, należy załączyć potwierdzoną
notarialnie zgodę lub upoważnienie właściciela, użytkownika wieczystego obiektu.
W przypadku, gdy informacje podane przez Wnioskodawcę, w tym dokumenty dołączone do Wniosku są niepełne, niepoprawnie
wypełnione niezgodne z zakresem, itp., Wniosek nie zostanie uznany za Wniosek w rozumieniu ustawy Prawo energetyczne.
Jeśli informacje podane przez Wnioskodawcę ulegną zmianie, jest on zobowiązany do niezwłocznego, pisemnego poinformowania
Zakładu Energetyki Cieplnej w Bolesławcu o tych zmianach
E. Oświadczenie:
 Niniejszym wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Zakład Energetyki Cieplnej Sp. z o.o. w Bolesławcu, zgodnie
z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych; tekst jednolity Dz. U. z 2014 r. poz. 1182, dla potrzeb niezbędnych do zawarcia
umowy oraz realizacji przyłączenia do sieci ciepłowniczej. Przedmiotowe dane podaję dobrowolnie, ze świadomością, że na podstawie art. 32
ustawy o Ochronie Danych Osobowych mam prawo do dostępu do treści moich danych osobowych, ich poprawiania, zachowując prawo
uzyskania informacji o celu, zakresie i sposobie ich przetwarzania, jak również mam prawo do wniesienia pisemnego umotywowanego żądania
zaprzestania dalszego ich przetwarzania.
……………………………………………..
podpis i pieczęć
osoby/osób  uprawnionej/nych do składania oświadczeń woli w imieniu wnioskodawcy

niepotrzebne skreślić