Oświadczenie osoby zangażowanej w realizację projektu

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego
Załącznik nr 1
OŚWIADCZENIE
osoby zaangażowanej w realizację projektu systemowego PARP
pt. Partnerstwo publiczno-prywatne finansowanego z Poddziałania 2.1.3 PO KL
Niniejszym oświadczam, że:
TAK NIE
jestem zatrudniony/a w innych instytucjach uczestniczących w realizacji PO KL, tj. Instytucji
Zarządzającej, Instytucji Pośredniczącej, Instytucji Wdrażającej (Instytucji Pośredniczącej II
stopnia) Regionalnych Ośrodkach EFS, Krajowym Ośrodku EFS, Krajowej Instytucji
Wspomagającej;
jestem
zatrudniony/a
w
instytucji
uczestniczącej
w
realizacji
PO
KL
.............................................................................. (nazwa instytucji) do moich obowiązków
należy:.............................................................................., w związku z tym, nie zachodzi konflikt
interesów ani podwójne finansowanie.
jestem zaangażowany/a, jako personel projektu, w inny projekt finansowany w ramach PO KL
lub w ramach innych programów NSRO lub w ramach innych przedsięwzięć/zadań
finansowanych z innych źródeł;
jestem zaangażowany/a, jako personel projektu, w inny/e projekt/y finansowany/e w ramach PO
KL lub w ramach innych programów NSRO lub w ramach innych przedsięwzięć/zadań
finansowanych z innych źródeł, w związku z powyższym przedstawiam informacje o moim
zaangażowaniu w innych projektach/przedsięwzięciach/zadaniach1:
1. Nazwa Projektu/ Przedsięwzięcia/ Zadania ………………………...…………….…;
finasowanie ………………………………………………..… [program, środki własne,
itp.]; zaangażowanie …………….… [część etatu, liczba godzin średniomiesięcznie,
miesięcznie,
rodzaj umowy]; czas na jaki
została podpisana
umowa
…………………………….. [od: dd.mm.rrrr – do: dd.mm.rrrr];
2. Nazwa Projektu/ Przedsięwzięcia/ Zadania ………………………...…………….…;
finasowanie ………………………………………………..… [program, środki własne,
itp.]; zaangażowanie …………….… [część etatu, liczba godzin średniomiesięcznie,
miesięcznie, rodzaj umowy]; czas na jaki została podpisana umowa
…………………………….. [od: dd.mm.rrrr – do: dd.mm.rrrr];
jest to moja pierwsza umowa jako personel projektu w ramach przedmiotowego projektu;
jest to moja …….… umowa jako personel projektu w ramach przedmiotowego projektu;
1
Należy wskazać średnią liczbę godzin pracy w miesiącu, biorąc pod uwagę poniższe wytyczne.
1. Informacja nt. zaangażowania powinna się odnosić do czasu trwania umowy, której załącznikiem będzie
przedmiotowe oświadczenie.
2. Za obciążenie uniemożliwiające prawidłową realizację zadań w ramach projektu uznawane będzie obciążenie
przekraczające 240 godzin miesięcznie w realizację wszystkich projektów finansowanych z funduszy
strukturalnych i Funduszu Spójności oraz działań finansowanych z innych źródeł.
Powyższe informacje są prawdziwe, kompletne, rzetelne oraz zostały przekazane zgodnie z moją najlepszą
wiedzą i przy zachowaniu należytej staranności.
Pouczony/-a o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 297 § 1 i 2 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks
karny (Dz.U. nr 88 poz. 553 ze zm.), oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym dokumencie są zgodne ze
stanem faktycznym. W przypadku zmian, w zakresie o którym mowa powyżej, zobowiązuję się do
niezwłocznego poinformowania o tym PARP.
Jednocześnie zostałem/am pouczony/a o obowiązku prowadzenia ewidencji godzin pracy i zadań obejmującej
wszystkie umowy, w których realizację jestem zaangażowany/a, oraz będę ją udostępniać w ramach rozliczania
wynagrodzenia oraz na potrzeby kontroli 3.
……..…...…………………..…….……..…………
Data i czytelny podpis osoby składającej oświadczenie
Art. 297 § 1: Kto, w celu uzyskania dla siebie lub kogo innego, od banku lub jednostki organizacyjnej prowadzącej
podobną działalność gospodarczą na podstawie ustawy albo od organu lub instytucji dysponujących środkami publicznymi kredytu, pożyczki pieniężnej, poręczenia, gwarancji, akredytywy, dotacji, subwencji, potwierdzenia przez bank zobowiązania
wynikającego z poręczenia lub z gwarancji lub podobnego świadczenia pieniężnego na określony cel gospodarczy,
elektronicznego instrumentu płatniczego lub zamówienia publicznego, przedkłada podrobiony, przerobiony, poświadczający
nieprawdę albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne oświadczenie dotyczące okoliczności o istotnym znaczeniu
dla uzyskania wymienionego wsparcia finansowego, instrumentu płatniczego lub zamówienia, podlega karze pozbawienia
wolności od 3 miesięcy do lat 5.
Art. 297 § 2. Tej samej karze podlega, kto wbrew ciążącemu obowiązkowi, nie powiadamia właściwego podmiotu o
powstaniu sytuacji mogącej mieć wpływ na wstrzymanie albo ograniczenie wysokości udzielonego wsparcia finansowego,
określonego w § 1, lub zamówienia publicznego albo na możliwość dalszego korzystania z elektronicznego instrumentu
płatniczego.
3 Nie dotyczy sytuacji, gdy osoba z personelu zaangażowana jest w realizację wszystkich powierzonych jej zadań na
podstawie tylko jednej umowy, natomiast wszystkie powierzone jej zadania w ramach tej umowy zostały szczegółowo
opisane w treści przedmiotowej umowy i/lub w zakresie obowiązków.
2