karta uczestnika obozu - Akademia Kamińskiego Home

KARTA UCZESTNIKA
Obóz Zdobywców Biegunów – Lato 2017
Informacja organizatora wypoczynku
Forma wypoczynku: Obóz Zdobywców Biegunów
Termin: 28 lipca-08 sierpnia 2017 r.
Miejscowość: Zawoja
Organizator: Fundacja Marka Kamińskiego
A. DANE UCZESTNIKA
Imię i Nazwisko uczestnika obozu: …………………………………………………………………………………………
Data urodzenia: ………………………………………………….
Pesel ………………………………………….. Płeć: K
M
Adres zamieszkania…………………………………………………………………………………..
Kod pocztowy, miasto…………………………………………………………………...
Telefon: …………………………………………………………………………………………
Wiek: ………………………..
Waga: …………………
Wzrost: ……………… Rozmiar: ………………………..
Nazwa i adres szkoły: …………………………………………………………………………………………………………….
Szkoła (podstawowa/gimnazjum): …………………………………………
Klasa: ………………………
B. DANE OPIEKUNÓW (drukowanymi)
Pełne nazwisko i imię rodzica/opiekuna/ osoby zgłaszającej ……………………………….…………………………………………...
Nr. Dowodu Osobistego …………………………………………....
Telefon domowy ………………………………………………………
Telefon służbowy ………………………………………………….
Adres zamieszkania: ………………………………………………….
Kod pocztowy, miasto: ………………………………………………
Adres i telefon pracy opiekuna: ……………………………………………………………………………………………………………………...
Pełne nazwisko i imię II rodzica/opiekuna ………………………………………………………………………………………………………….
Nr. Dowodu Osobistego ………………………………………….
Telefon domowy …………………………………………………..
Telefon służbowy
……...……………………………………………
Adres zamieszkania: ……………………………………………….
Kod pocztowy, miasto: ……………………………………………….
Adres i telefon pracy opiekuna: ………………………………………………………………………………………………………………………..
C. INFORMACJA RODZICÓW /OPIEKUNÓW O DZIECKU:
1. Opis sytuacji rodzinnej
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
2. Opis stanu zdrowia lub niepełnosprawności dziecka:
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. Przebyte choroby* (podać, w którym roku życia): ospa wietrzna…………., różyczka ……………, odra………….,
świnka ……………., żółtaczka zakaźna ……………, szkarlatyna ……………………………, astma …………………..,
padaczka ……, choroby nerek ………….., inne choroby ……………
4. U dziecka występowały w ostatnim roku lub występują obecnie *: częste bóle głowy, omdlenia, utraty przytomności,
lęki nocne, drgawki, tiki nocne, trudności w zasypianiu, zaburzenia równowagi, wymioty, moczenia nocne, krwawienia z
nosa, częste bóle brzucha, duszność, przewlekły kaszel, katar, anginy, szybkie męczenie się, bóle w stawach, niedosłuch,
jąkanie się ataki agresji i inne ..……………………………………………………….
5. Dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności: *NIE
6. Dziecko jest uczulone: *NIE
TAK
TAK (proszę dołączyć do dokumentów zgłoszeniowych)
(proszę podać na co, np. rodzaj pokarmu, nazwa leku, które dziecko zażywa)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
7. Dziecko zażywa stałe leki? *NIE
TAK
(proszę podać jakie i jak się je przyjmuje)
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Wyrażam zgodę na przekazywanie leków mojemu podopiecznemu przez Kierownika obozu:
……………………………
……………………………………………………………………
(Data)
(podpis matki, ojca lub opiekuna)
8. Dziecko nosi *: okulary, aparat ortodontyczny, inne ………………………………………………………………………………………
9. Dziecko jazdę samochodem znosi*: DOBRZE
ŹLE
(jeśli źle, proszę podać czy przyjmuje jakieś leki)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
10. Dziecko jest *: nieśmiałe, nadpobudliwe, agresywne, zamknięte w sobie, towarzyskie, radosne, etc.
*) właściwe podkreślić
Proszę opisać charakter dziecka, cechy charakterystyczne w zachowaniu, reakcje na sytuacje stresujące, inne uwagi o
usposobieniu, i zachowaniu dziecka
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
D. INFORMACJA O SZCZEPIENIACH lub przedstawienie książeczki zdrowia z aktualnym wpisem
szczepień
Szczepienia ochronne (podać rok): Tężec ………………………………………. Błonica …………………………
Dur ………………………, Inne ……………………………………………………………………………………………………..
……………………………
(Data)
………………..
……………………………
(Data)
……………………………………………………………………
(podpis LEKARZA PROWADZĄCEGO)
………………………………………..
……………………………………………………………………
(podpis obojga rodziców / opiekunów)
E. OŚWIADCZENIA:
Niniejszym oświadczam, że wyrażam zgodę /nie wyrażam zgody * na przeprowadzenie zabiegów chirurgicznych bez mojej
obecności u mojego podopiecznego/ syna /córki * ………………………………………………………………….. na obozie rekreacyjnoedukacyjnym o profilu survivalowym. W przypadku wystąpienia jakichkolwiek /poważnych * urazów i chorób proszę
bezzwłoczne powiadomienie mnie i podjęcia stosownych /nie podjęcia żadnych * działań.
Adres i telefon z rodzicami / opiekunami dziecka podczas jego pobytu na obozie
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………
(podpis obojga opiekunów)
* niepotrzebne wykreślić
………………………………………………………………
ZEZWOLENIE RODZICÓW LUB OPIEKUNÓW (DLA NIEPEŁNOLETNICH)
Zezwalam mojemu podopiecznemu/ synowi / mojej córce ……………………………………………………………………………….
na uczestnictwo w obozie rekreacyjno-sportowym. Jednocześnie oświadczam, że przyjmuję odpowiedzialność cywilną i
finansową za umyślne szkody, jakie mogą wyniknąć z tego tytułu oraz szkody, zawinione przezeń w czasie trwania obozu.
………………………………………………………………
……………………………………………………………
(imię i nazwisko opiekuna)
(stopień pokrewieństwa)
………………………………………………………….
……………………………………………………………
(data)
(podpis rodzica/ opiekuna)
Niniejszym oświadczam, że przeczytałam/ przeczytałem ze zrozumieniem regulamin rekrutacji na Obozy Zdobywców
Biegunów, widniejący na stronie Fundacji Marka Kamińskiego i akceptuję wszystkie zawarte
w nim punkty.
………………………………………………………………
(data, imię i nazwisko opiekuna)
F. ZADANIE REKRUTACYJNE DLA UCZESTNIKA OBOZU
Zdobywco - uczestniku obozu, proszę odpowiedz SAMODZIELNIE na pytanie: Czy masz swój biegun, który chciałbyś
zdobyć? – Pomyśl nie o Biegunie Północnym czy Południowym, pomyśl o celu w życiu, do którego chciałabyś/chciałbyś
dążyć, który chciałabyś/chciałbyś osiągnąć, który jest spełnieniem twoich marzeń. Pomyśl o tym jakie jest twoje
największe marzenie, czego najbardziej pragniesz.
W tym zadaniu możesz poprosić o pomoc przy spisaniu Twojego marzenia rodzica, przyjaciela, opiekuna. Zastanów się i
opisz swoje przemyślenia w kilku zdaniach.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….......
Informuję, że zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji na obóz przedstawiony na stronie Fundacji Marka Kamińskiego
i załączonym do Karty zgłoszeniowej oraz, że znana jest mi klauzula związana z warunkami rezygnacji z udziału.
……………………………………………….
…………… ………………………………
Podpis rodzica/opiekuna
Podpis uczestnika Obozu