Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie

advertisement
Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
35-301 Rzeszów, Ul. Lwowska 60
Tel. 17 86 64 000
Karta kwalifikacyjna do pilnego zabiegu kardiochirurgicznego
DATA ZGŁOSZENIA:
NR KSIĘGI GŁÓWNEJ:
................................................................................................ ...................................................................................................................
NAZWISKO I IMIĘ: ......................................................................................................
DATA URODZENIA: ........................................................
ADRES: KOD............................
MIASTO.....................................
ULICA............................................................
NR................................
PESEL.........................................
TELEFON..................................
WOJEWÓDZTWO............................................
GR KRWI.......................
ROZPOZNANIE (CHOROBA GŁÓWNA)
......................................................................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................................................
WSKAZANIA DO PILNEJ OPERACJI
.....................................................................................................................................................................................................................
CHOROBA WIEŃCOWA
WADY SERCA
CHARAKTER DŁAWICY
RODZAJ
WADY....................................................................................
.............................................................................................
CCS
1
2
ZAWAŁ
< 6 godz.
4
3
< 24 godz.
NYHA
SKRZEPLINA LP
WLEW NTG
ZABURZENIA RYTMU
.....................................................
ZMIANY W TT WIEŃCOWYCH
GRADIENT NA ZASTAWCE
.....................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................
FUNKCJA LV
CIŚNIENIE W TP
......................................................................................................................
.............................................................................................
FUNKCJA ZASTAWKI MITRALNEJ
FUNKCJA KOMORY
......................................................................................................................
.............................................................................................
TĘTNIAK LV
POZIOM TROPONINY
SKRZEPLINA LV
DATA OZNACZENIA
………...........
………...........
ZABURZENIA RYTMU
typ II
FUNKCJA
NEREK..................................................................................
tt.
NADWAGA
ŻYLAKI KOŃCZYN
DOLNYCH
INCYDENTY
NEUROLOGICZNE
ASPIRYNA
WYMAZY Z GARDŁA I NOSA
INHIBITORY PŁYTKOWE
CUKRZYCA
MIAŻDŻYCA OBWODOWA
typ I
SCHORZENIA PŁUCNE
SZCZEPIENIE WZW
ODDZIAŁ
ZGŁASZAJĄCY................................................................................................
LEKARZ
ZGŁASZAJĄCY.......................................................................
Wypełnia Kardiolog
Czynniki ryzyka
Wiek
Płeć
Przewlekłe choroby płuc
Uwagi
Co 5 lat po 60 roku życia
Żeńska
Przewlekłe stosowanie bronchodylatatorów lub sterydów
Jeden lub więcej z poniższych: chromanie przestankowe, zwężenie tętnicy
szyjnej>50%, wcześniejsze lub planowane operacje aorty, tętnic kończyn
lub tętnic szyjnych
Wpływający na poruszanie się i codzienne czynności
Miażdżyca naczyń obwodowych
Przebyty epizod neurologiczny
Reoperacja
Kreatynina w surowicy
Aktywne zapalenie wsierdzia
Krytyczny stan przedoperacyjny
Niestabilna dusznica bolesna
Dysfunkcja lewej komory serca
Dysfunkcja lewej komory serca
Niedawny zawał mięśnia sercowego
Nadciśnienie płucne
Operacja w trybie pilnym
Operacja inna niż CABG
Chirurgia aorty
Pozawałowe pekniecie przegrody
miedzykomorowej
>200µmol/l,
Pacjent w trakcie antybiotykoterapii
Częstoskurcz komorowy, migotanie komór, masaż serca, mechaniczna
wentylacja płuc przed zabiegiem operacyjnym, wspomaganie inotropowe
lub kontrapulsacja wewnatrzaortalna przed zabiegiem operacyjnym, ostra
niewydolność nerek (anuria lub oliguria<10ml/h)
Dożylny wlew nitratów do operacji
EF 30-50%
EF < 30
< 90 dni
Ciśnienie płucne skurczowe > 60mmHg
W dniu przyjęcia do szpitala
Niezależnie lub jako dodatkowa procedura do CABG
Wstepującej, łuku lub zstepujacej
punktacja
1
1
1
2
2
3
2
3
3
2
1
3
2
2
2
2
3
4
Razem
Wypełnia Kardiochirurg
SKALA RYZYKA EUROSCORE
0-
3-
>
RYZYKO OPERACYJNE
0,8%
3%
11,2%
PACJENTA ZAKWALIFIKOWANO DO
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
UWAGI
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
TRYB PRZYJĘCIA
PILNY
PRZYSPIESZONY
PLANOWY
ZABIEG
A
B
C
KONSULTUJĄCY
TERMIN PRZYJĘCIA
...................................................................................................... ...........................................................................................................
RZESZÓW DNIA
PODPIS
..................................................................................................... ...........................................................................................................
Download