Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
advertisement
Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Jadwigi Królowej w Rzeszowie 35-301 Rzeszów, Ul. Lwowska 60 Tel. 17 86 64 000 Karta kwalifikacyjna do pilnego zabiegu kardiochirurgicznego DATA ZGŁOSZENIA: NR KSIĘGI GŁÓWNEJ: ................................................................................................ ................................................................................................................... NAZWISKO I IMIĘ: ...................................................................................................... DATA URODZENIA: ........................................................ ADRES: KOD............................ MIASTO..................................... ULICA............................................................ NR................................ PESEL......................................... TELEFON.................................. WOJEWÓDZTWO............................................ GR KRWI....................... ROZPOZNANIE (CHOROBA GŁÓWNA) ...................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................... WSKAZANIA DO PILNEJ OPERACJI ..................................................................................................................................................................................................................... CHOROBA WIEŃCOWA WADY SERCA CHARAKTER DŁAWICY RODZAJ WADY.................................................................................... ............................................................................................. CCS 1 2 ZAWAŁ < 6 godz. 4 3 < 24 godz. NYHA SKRZEPLINA LP WLEW NTG ZABURZENIA RYTMU ..................................................... ZMIANY W TT WIEŃCOWYCH GRADIENT NA ZASTAWCE ..................................................... ....................................................................................................................... ....................................................................................................................... FUNKCJA LV CIŚNIENIE W TP ...................................................................................................................... ............................................................................................. FUNKCJA ZASTAWKI MITRALNEJ FUNKCJA KOMORY ...................................................................................................................... ............................................................................................. TĘTNIAK LV POZIOM TROPONINY SKRZEPLINA LV DATA OZNACZENIA ………........... ………........... ZABURZENIA RYTMU typ II FUNKCJA NEREK.................................................................................. tt. NADWAGA ŻYLAKI KOŃCZYN DOLNYCH INCYDENTY NEUROLOGICZNE ASPIRYNA WYMAZY Z GARDŁA I NOSA INHIBITORY PŁYTKOWE CUKRZYCA MIAŻDŻYCA OBWODOWA typ I SCHORZENIA PŁUCNE SZCZEPIENIE WZW ODDZIAŁ ZGŁASZAJĄCY................................................................................................ LEKARZ ZGŁASZAJĄCY....................................................................... Wypełnia Kardiolog Czynniki ryzyka Wiek Płeć Przewlekłe choroby płuc Uwagi Co 5 lat po 60 roku życia Żeńska Przewlekłe stosowanie bronchodylatatorów lub sterydów Jeden lub więcej z poniższych: chromanie przestankowe, zwężenie tętnicy szyjnej>50%, wcześniejsze lub planowane operacje aorty, tętnic kończyn lub tętnic szyjnych Wpływający na poruszanie się i codzienne czynności Miażdżyca naczyń obwodowych Przebyty epizod neurologiczny Reoperacja Kreatynina w surowicy Aktywne zapalenie wsierdzia Krytyczny stan przedoperacyjny Niestabilna dusznica bolesna Dysfunkcja lewej komory serca Dysfunkcja lewej komory serca Niedawny zawał mięśnia sercowego Nadciśnienie płucne Operacja w trybie pilnym Operacja inna niż CABG Chirurgia aorty Pozawałowe pekniecie przegrody miedzykomorowej >200µmol/l, Pacjent w trakcie antybiotykoterapii Częstoskurcz komorowy, migotanie komór, masaż serca, mechaniczna wentylacja płuc przed zabiegiem operacyjnym, wspomaganie inotropowe lub kontrapulsacja wewnatrzaortalna przed zabiegiem operacyjnym, ostra niewydolność nerek (anuria lub oliguria<10ml/h) Dożylny wlew nitratów do operacji EF 30-50% EF < 30 < 90 dni Ciśnienie płucne skurczowe > 60mmHg W dniu przyjęcia do szpitala Niezależnie lub jako dodatkowa procedura do CABG Wstepującej, łuku lub zstepujacej punktacja 1 1 1 2 2 3 2 3 3 2 1 3 2 2 2 2 3 4 Razem Wypełnia Kardiochirurg SKALA RYZYKA EUROSCORE 0- 3- > RYZYKO OPERACYJNE 0,8% 3% 11,2% PACJENTA ZAKWALIFIKOWANO DO ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... UWAGI ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................... TRYB PRZYJĘCIA PILNY PRZYSPIESZONY PLANOWY ZABIEG A B C KONSULTUJĄCY TERMIN PRZYJĘCIA ...................................................................................................... ........................................................................................................... RZESZÓW DNIA PODPIS ..................................................................................................... ...........................................................................................................
