streszczenie

STRESZCZENIE
Wprowadzenie: Poród przedwczesny (PTD) stanowi główną przyczynę śmiertelności
perinatalnej i opóźnienia rozwoju psychoruchowego dzieci. Jakkolwiek, według zaleceń
przyjętych przez Światową Organizację Zdrowia (WHO), za przedwczesny należy uważać
poród, który dokonuje się między 23. a 37. tygodniem czasu trwania ciąży, zdecydowna
większość powikań jest konsekwencją porodu przed ukończonym 34. tygodniem. Obecnie,
pacjentki o podwyższonym ryzyku wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego
identyfikuje się na podstawie czynników klinicznych, wśród których najistotniejsze miejsce
zajmuje poród przedwczesny w wywiadzie. Do istotnych matczynych czynników ryzyka
zalicza się również rasę czarną, wiek poniżej 18 lat i powyżej 40 lat, BMI poniżej 19 kg/m2
przed ciążą oraz niewielki odstęp czasowy pomiędzy kolejnymi ciążami.
Uwzględnienie wymienionych czynników ryzyka w grupie wieloródek pozwala
na wykrycie jedynie 38% pacjentek, u których wystąpi poród przedwczesny. Ponadto
strategia ta odznacza się mniejszą skutecznością w grupie pierwiastek. Zastosowanie
markerów biochemicznych i pomiaru długości szyjki macicy może poprawić prognozowanie
wystąpienia PTD.
Cele i założenia pracy: Celem projektu jest ocena przydatności analizy czynników
matczynych oraz oznaczeń markerów biochemicznych i biofizycznych w 11+0-13+6 tygodniu
ciąży w predykcji wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego. Podjęto również próbę
ustalenia algorytmu diagnostycznego dla spontanicznego porodu przedwczesnego w oparciu
o przedstawioną analizę.
Materiał: Przeprowadzono badanie kliniczno-kontrolne. Badaniem objęto populację
180 kobiet ciężarnych między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży w latach 2015-2016. Badania
przeprowadzono w NZOZ Medyk W. Litwiński oraz w NZOZ Sonomedica. Badaniem objęto
100 kobiet ciężarnych między 11+0-13+6 tygodniem ciąży nieobciążonych czynnikami ryzyka
PTD oraz 80 pacjentek między 11+0 a 13+6 tygodniem ciąży, u których stwierdzono obecność
czynników ryzyka wystąpienia samoistnego porodu przedwczesnego, których wpływ na
rozwój PTD jest udokumentowany w piśmiennictwie. Uzyskano pisemną zgodę na udział
w badaniu, które zostało zaakceptowane przez Komisję Bioetyczną. Z badania wykluczono
pacjentki w ciążach wielopłodowych, w przypadku stwierdzenia dużych wad u płodu,
wystąpienia poronienia lub terminacji ciąży. Obecność czynników ryzyka nie była
jednoznaczna z wystąpieniem porodu przedwczesnego we wszystkich przypadkach.
Na podstawie wystąpienia PTD podzielono ponownie analizowany materiał na trzy grupy:
1. Pacjentki, u których nie wystąpił samoistny poród przedwczesny (grupa kontrolna) n=141;
2. Pacjentki, u których wystąpił spontaniczny poród przedwczesny < 34. tygodnia ciąży
(wczesna postać) n=14; 3. Pacjentki, których ciąża powikłana była wystąpieniem porodu
między 34. a 37. tygodniem ciąży (późna postać) n=25. W powyższych grupach
przeanalizowano potencjalne markery ryzyka
wystąpienia spontanicznego porodu
przedwczesnego.
Metody: Podczas pierwszej wizyty w 11+0-13+6 tygodniu ciąży zbierano skrupulatny
wywiad od pacjentki, a następnie pobierano próbkę krwi żylnej ze zgięcia łokciowego oraz
wykonywano badanie ultrasonograficzne. Podczas badania ultrasonograficznego mierzono
długość ciemieniowo-siedzeniową (CRL) oraz przezierność karkową (NT), oceniano przepływy
w tętnicach macicznych oraz długość szyjki macicy zgodnie z wytycznymi Fetal Medicine
Foundation. Dokonywano również wstępnej oceny anatomii płodu.
Kolejna wizyta odbywała się w 20+0-23+6 tygodniu ciąży. Wykonywano wówczas
badanie ultrasonograficzne ze szczegółową oceną anatomii i wzrastania płodu oraz
pomiarem przepływów w tętnicach macicznych i długości szyjki macicy. Ostatnią wizytę
zaplanowano
w 30+0-34+6 tygodniu ciąży i obejmowała badanie ultrasonograficzne z oceną budowy,
wzrastania oraz przepływów dopplerowskich u płodu. Powyższe informacje opracowano
w systemie ViewPoint dokonując kalkulacji ryzyka wystąpienia porodu przedwczesnego.
Konstrukcja modeli predykcji preeklampsji i jej powikłań opierała się na wielokierunkowej
analizie regresji logistycznej. Jako próg istotności statystycznej przyjęto p<0,05.
Wnioski: Najskuteczniejszy model predykcji wystąpienia wczesnej postaci porodu
przedwczesnego opiera się na łącznej analizie w I trymestrze ciąży matczynych czynników
ryzyka, pomiarze długości szyjki macicy i ocenie stężenia alfa-fetoproteiny oraz osoczowego
białka ciążowego A. Najskuteczniejszy model predykcji wystąpienia późnej postaci porodu
przedwczesnego opiera się na łącznej analizie w I trymestrze ciąży matczynych czynników
ryzyka, pomiarze długości szyjki macicy i ocenie stężenia alfa-fetoproteiny. Przedstawiony
model
łącznej
analizy matczynych
czynników
ryzyka,
markerów
biochemicznych
i biofizycznych w I trymestrze ciąży odznacza się większą skutecznością w wykrywaniu
postaci wczesnej (< 34. tygodnia ciąży) w porównaniu do postaci późnej (34.-37. tydzień
ciąży) porodu przedwczesnego.
ABSTRACT
Introduction: Preterm delivery (PTD) is a major cause of perinatal mortality and
delayed
psychomotor
development
of
children.
However,
according
to
the
recommendations adopted by the World Health Organization (WHO), should be regarded as
premature birth which takes place between 23 and 37 weeks gestational age, the vast
majority of complications is a consequence of a delivery before 34 weeks completed.
Currently, patients with an increased risk of spontaneous preterm delivery are identified
based on clinical factors, among which the most important is preterm delivery in a medical
history. Significant maternal risk factors also include the black race, age under 18 years and
over 40 years, BMI below 19 kg/m2 before pregnancy and a short interval between
subsequent pregnancies.
Taking into consideration risk factors
listed above enables to detect in the group of multiparous only 38% of patients who will go
into preterm delivery. Moreover this strategy is inefficient in nulliparous women without
other risk factors. The application of new biochemical and biophysical markers can improve
the accurancy of spontaneous preterm delivery prognosis.
The aim of the study: To examine the
performance of screening for spontaneous preterm delivery by a combination of maternal
history, biochemical and biophysical markers at 11+0-13+6 weeks‘ gestation. Additionaly, an
attempt to set a diagnostic algorythm for spontaneous preterm delivery was made.
Materials: Case-control study was conducted. The study
population consisted of 180 pregnant women between 11+0-13+6 weeks‘ gestation in the
years
2013-2014. The study was performed in the private practices: NZOZ Medyk W. Litwiński and
NZOZ Sonomedica. Study group consisted of 100 healthy pregnant women and 80 pregnant
women with at least one risk factor of spontaneous preterm delivery in their medical history.
Written informed consent was obtained from the women agreeing to participate in the
study. The study was approved by Hospital Ethics Committee. Patients in multiple
pregnancies, in the presence of significant abnormalities in fetus, abortion or termination of
pregnacy were excluded from the study. The presence of risk factors didn’t indicate the
occurence of spontaneous PTD in all of the cases. On the basis of the occurence of
spontaneous PTD the study group was divided again into three groups: 1. Patients who
delivered at term (control group) n=141; 2. Patients with pregnancy complicated by early
preterm
delivery
n=14;
3. Patients who delivered between 34. and 37. weeks‘ gestation (late preterm delivery)
n=25. In these groups potential risk markers for spontaneous preterm delivery were
analysed.
Methods: During the first antenatal visit an accurate interview
with each patient was conducted, blood sample was collected and ultrasound examination
was performed. During ultrasound scan the crown-rump length, nuchal translucency, ductus
venosus and uterine arteries flow were measured according to the Fetal Medicine
Foundation recommendations. The anatomy of the fetus was also evaluated. The following
visit took place beetwen 20+0-23+6 weeks‘ gestation and included ultrasound scan with fetal
growth and anatomy evaluation in order to detect congenital fetal abnormalities.
Additionaly uterine arteries flow and cervical length was measured. The last visit was
scheduled between 30+0-34+6 weeks‘ gestation. Within this visit ultrasound scan with fetal
anatomy, growth and Doppler flows was conducted. The collected data were archived in the
ViewPoint system and the risk of spontaneous preterm delivery was calculated. Prediction
models were developed using multivariable stepwise logistic regression. A p value <0,05 was
considered significant.
Conclusion: The best screening tool for the prediction of
early spontaneous preterm delivery is based on a combined analysis of maternal risk factors,
measurement of the cervical length and measurement of the alpha-fetoprotein and
pregnancy associated plasma protein A concentrations. The best fitted model for the
prediction of late form of preterm delivery is based on a combined analysis of maternal risk
factors, measurement of the cervical length and evaluation of the alpha-fetoprotein
concentrations. The presented model of combined analysis in the first trimester of maternal
risk factors, biochemical and biophysical markers is characterized by greater efficiency in
detecting early form (<34 weeks gestation) compared to the late form (34.-37. weeks of
pregnancy) of preterm delivery.