Zaburzenia endokrynologiczne w ciąży

Zaburzenia
endokrynologiczne w ciąży
Hormony produkowane przez łożysko
 Sterydowe hormony płciowe
Estrogeny
Progesteron
 Czynniki wzrostu
Insulinopodobny czynnik wzrostu (IGF-1)
Aktywina
Inhibina
 Cytokiny
Hormony produkowane przez łożysko
 Neurohormony analogiczne do podwzgórzowych
Gonadoliberyna (GnRH)
Kortkoliberyna (CRH)
Tyreoliberyna (TRH)
Somatoliberyna (GHRH)
 Hormony analogiczne do przysadkowych
Ludzka gonadotropina łożyskowa (hCG)
Ludzki laktogen łożyskowy (hPL)
Łożyskowy hormon wzrostu (pGH)
Ludzka tyreotropina łożyskowa (hCT)
Wydzielanie hormonów w ciąży
Układ renina-angiotensyna-aldosteron
Progesteron
Hamuje nerkową reabsorbcję sodu
Nie ma
Hamuje wydalanie potasu
Estrogeny
Pobudzają aktywność układu RAA
objawów
hiponatremii i
hiperkaliemii
Wydzielanie hormonów w ciąży
E2
(-)
podwzgó
rze
CRH
GnRH
E2 (-)
przysa
dka
E2
ACTH
FSH
LH
wątroba
nadnercz
a
kortyz
ol
ACT
H
CRH
E2
łożysko
CB
G
Wydzielanie hormonów w ciąży
podwzgó
rze
TRH
przysa
dka
TSH
tarczyca
hCT
TR
H
HC
G
łożysko
TBG
fT4
fT3
wątroba
E2
CHOROBY TARCZYCY
Tarczyca a ciąża
Zmiany fizjologiczne w ciąży:
TBG (globuliny wiążącej tyroksynę)
 całkowitych hormonów tarczycy
 zapotrzebowanie na jod (matka + płód)
Stężenie wolnych hormonów pozostaje na tym
samym poziomie
HCG działającego tyreotropowo podobnie do
TSH ( TSH, ew. FT3, FT4)
Tarczyca a ciąża
Profilaktyka jodowa:
Łożysko przepuszczalne dla jodków – dyfuzja
zgodnie z gradientem stężeń.
Niedobór jodu u matki = niedobór jodu u płodu
Od 1997r. w Polsce – jodowanie soli kuchennej
W ciąży dodatkowa suplementacja 200μg jodu (KI) u
wszystkich kobiet (wyjątki wole guzowate nadczynne).
JEDNOSTKA PŁODOWOŁOŻYSKOWA
 płód produkuje hormony tarczycy od 10-12
hbd, ok. 20-25 hbd istotna klinicznie synteza
FT4
 Matczyne FT4 niezbędne do rozwoju płodu,
szczególnie OUN w I trymestrze
 T4 u płodu w III trymestrze – 70% płodowe
30% matczyne
 w łożysku dejodynazy t. II
T4 → rT3
T3 →
T2
(chronią płód przed nadmiarem
hormonów tarczycy).
PRZEPUSZCZALNOŚĆ ŁOŻYSKA
Matka
I, I 131
TRH
TSH
FT3, FT4
TRAb
Ig TPO, TG
Tyreostatyki
Płód
Tarczyca a ciąża
Wartości referencyjne dla TSH i FT4
I trymestr
II trymestr
III trymestr nieciężarne
TSH
0,01-2,32
0,1-2,35
0,1-2,65
0,4 – 4,5
FT4
11.6-20.96
10,6418,12
9,15-15,88
11-22
Tarczyca a ciąża
Badania przesiewowe:
1) TSH – badanie podczas planowania
ciąży i podczas 1. wizyty w ciąży
2) Ig anty-TPO – przeciwciała przeciwko
peroksydazie tarczycowej u kobiet z
TSH>2,5mIU/l, z innymi chorobami
autoimmunologicznymi, z wywiadem
poronień lub porodów
przedwczesnych.
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
Jawna niedoczynność tarczycy:
0,3-0,5% ciężarnych
Objawy niecharakterystyczne: senność, osłabienie, apatia,
zaparcia, obrzęki kończyn dolnych
Subkliniczna niedoczynność tarczycy:
2-3% ciężarnych
Brak objawów klinicznych
TSH>2,5, FT4 - norma
PRZYCZYNY NIEDOCZYNNOŚCI
TARCZYCY
 Najczęściej autoimmunizacyjne
zapalenie tarczycy (choroba
Hashimoto)
 Niedobór jodu
 stan po leczeniu I 131
 stan po operacji tarczycy
NIEDOCZYNNOŚĆ TARCZYCY
 ryzyko:
poronienia
porodu przedwczesnego
nadciśnienia w ciąży
przedwczesnego oddzielenia łożyska
zgonów wewnątrzmacicznych
anemii
IUGR
krwotoku poporodowego
upośledzienie funkcji poznawczych i
IQ u dzieci
LECZENIE
 L-tyroksyna 1 x dziennie na czczo
 w ciąży zapotrzebowanie na lek jest o 30-50%
większe niż przed ciążą bo:
TBG
T4 przechodzi przez łożysko
metabolizm łożyskowy (dejodynazy)
 pacjentka leczona przewlekle powinna odpowiednio
zwiększyć dawkę leku
 kontrola co miesiąc w ciąży – TSH / TSH+fT4
Wartości referencyjne TSH<2,5 mIU/l, idealne ok.
1mIU/l
 Po ciąży powrót do dawek przedciążowych, kontrola 6
tygodni po porodzie
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
PRZYCZYNY
 ch. Gravesa-Basedowa
 wole guzowate nadczynne


podostre zapalenie tarczycy
nadmiar podaży hormonów
 tyreotoksykoza ciężarnych
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
TYREOTOKSYKOZA CIĘŻARNYCH
(70% przypadków nadczynności tarczycy w ciąży).
HCG 
 TSH, fT3 fT4
niepowściągliwe wymioty ciężarnych,
ciąża mnoga, choroba trofoblastyczna
leczenie (gdy istotne objawy kliniczne) βblokery
Choroba samoograniczająca się (ok. 15 tyg.)
OBJAWY NADCZYNNOŚCI
TARCZYCY
Przyspieszenie czynności serca
Nadpobudliwość
Uczucie gorąca
Brak przyboru masy ciała lub jej utrata
Szmer systoliczny nad tarczycą
Objawy oczne lub skórne
Drżenie rąk, osłabienie siły mięśniowej, nadmierna
potliwość, nietolerancja ciepła, uczucie zmęczenia
 Obniżenie stężenia TSH, zwiększone stężenie fT3 i fT4
 Wpływ na ciążę – nadciśnienie tętnicze, stan
przedrzucawkowy, porody przedwczesne, niższa masa
urodzeniowa płodu, ryzyko przełomu tarczycowego
podczas porodu







NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY
LECZENIE









Dokładnie wyważyć wskazania do leczenia w ciąży
Wykluczyć wpływ HCG na TSH i hormony tarczycy
Nie leczyć subklinicznej nadczynności tarczycy
leczyć przez całą ciążę (leczymy również płód – Ig p/rec
TSH przechodzą przez łożysko)
ch. G-B, wole – propylotiouracyl (Thyrosan) w I trymestrze
tiamazol (Metizol, Thyrozol) w II, III trymestrze
kontrola TSH i fT4 co 4 tygodnie
Leczenie chirurgiczne – tylko w wyjątkowych wypadkach w
II trymestrze ciąży
Leczenie jodem radioaktywnym bezwzględnie
przeciwwskazane
korzystny wpływ selenu 200 mcg/d na procesy
autoimmunologiczne
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY U
KOBIETY PLANUJĄCEJ CIĄŻĘ
Wskazane wyleczenie przed ciążą: PTU, metimazol lub I131, ew. leczenie
operacyjne.
Przeciwskazane zachodzenie w ciążę w ciągu 6 miesięcy po leczeniu I 131
(postulowane nawet 1-2 lata od leczenia do koncepcji ze względu na
powolne obniżanie się miana TRAb i ryzyko dysfunkcji tarczycy u płodu).
NADCZYNNOŚĆ TARCZYCY PO
PORODZIE
Częste zaostrzenie objawów bądź wystąpienie de novo
choroby Gravesa Basedova.
Typowo objawy po 3-6 miesiącach po porodzie (różnicować
z poporodowym zapaleniem tarczycy, które objawia się
zwykle wcześniej).
Leczenie: PTU lub metimazol
Nie ma przeciwskazań do karmienia piersią gdy PTU<
300mg/d lub metimazol 20mg/d.
Przeciwskazane leczenie I 131, ew. zahamowanie laktacji 12 miesiące przed leczeniem (kumulacja I 131 w sutku).
PRZEŁOM TARCZYCOWY






OBJAWY:
gorączka: 38- 40ºC
tachykardia > 140/min, niewydolność serca, arytmia
nudności, wymioty, biegunka, żółtaczka (z powodu
uszkodzenia wątroby)
OUN: pobudzenie, stępor, senność, objawy psychotyczne,
śpiączka
LECZENIE










hydrocortison 200mg iv + 100mg co 6h
tiamazol iv lub po 40mg co 6h
propylotiouracyl 200-250mg co 4h
propranolol 40-60mg po co 6h lub iv 1mg +2-3mg co 6h
Ew. preparaty jodu
wyrównanie zaburzeń metabolicznych
nawodnienie oraz odżywienie, 3000 kcal
leczenie wspomagające- O2, leczenie niewydolności krążenia
usunięcie nadmiaru hormonów tarczycy- plazmafereza,
dializa
leczenie schorzeń współistniejących- antybiotykoterapia
celowana
POPORODOWE ZAPALENIE
TARCZYCY
 choroba autoimmunologiczna
 początek 12 miesięcy po porodzie, zwykle 1-4
miesiące po porodzie
 5-10% rodzących
  ryzyko – uprzednio przebyte PZT, obecne Ig antyTPO, DM t. 1
 początkowo tyreotoksykoza (destrukcja komórek
pęcherzykowych tarczycy) trwająca 1-2 miesiące
 następnie niedoczynność zwykle cofająca się po roku
(90%)
 10-20% trwała niedoczynność tarczycy
POPORODOWE ZAPALENIE
TARCZYCY
 LECZENIE
 Tyreotoksykoza – zwykle małe
nasilenie dolegliwości nie wymagające
leczenia, ew. β-blokery
 Niedoczynność tarczycy – L-tyroksyna
w indywidualnie dobranej dawce.
 Po roku próba odstawienia leków
RAK TARCZYCY
Operacja w II trymestrze ciąży: Rak rdzeniasty
Rak anaplastyczny
Rak brodawkowaty
Operacja po ciąży:
Rak brodawkowaty
Rak pęcherzykowy
Do czasu operacji wskazane leczenie L-tyroksyną w dawce
obniżającej TSH <0,1mIU/l i utrzymującej FT4 w górnej granicy
normy.
Poporodowa martwica przysadki – zespół Sheehana
Ostra
niewydolność
przysadki
•Niedociśnienie
•Tachykardia
•Hipoglikemia
•Brak laktacji
niedob
órGH
FSH,
LH
ACTH
TSH
Przewlekła
niewydolność
przysadki
•Brak odrostu
owłosienia
•Brak laktacji
•Brak miesiączki
•Męczliwość
•Nietolerancja
zimna
Leczenie
•Uzupełnienie krwi
•Wypełnienie łożyska naczyniowego
•Kortykosteroidy
•Hormony tarczycy
•Estrogeny
Gruczolak przysadki mózgowej
Prolaktynoma
Objawy (głównie makrogruczolaki):
 Bóle głowy
 Zaburzenia widzenia
 Niedowład mięśni okoruchowych
Leczenie:
 Bromokryptyna (Bromergon, Parlodel)
 Kabergolina (Dostinex)
Nie ma wskazań do leczenia farmakologicznego
mikrogruczolaków, nie rosnących, nie dających objawów
klinicznych.
Niedoczynność kory nadnerczy
Wpływ niedoczynności kory nadnerczy na przebieg ciąży
i porodu
 Ryzyko przełomu nadnerczowego
 Częściej zaburzenia o podłożu immunologicznym: choroby
tarczycy, cukrzyca typu I, niedoczynność przytarczyc,
niedokrwistość, zespół złego wchłaniania
Hyperkortyzolemia
Przyczyny
 Choroba Cushinga
 Gruczolak kory nadnercza
 Ektopowe wydzielanie ACTH lub CRH
 Rak kory nadnerczy
 Zespół Cushinga indukowany ciążą
Wpływ na ciążę
 Zwiększone ryzyko poronień i porodów przedwczesnych
 Zwiększone ryzyko hypotrofii
 Zwiększone ryzyko zgonu wewnątrzmacicznego płodu
 Zwiększone ryzyko niewydolności serca w okresie
okołoporodowym
Zespół Cushinga indukowany ciążą
Hiperkortyzolemia
 nawracająca w kolejnych ciążach, ustępująca po porodzie
 niezależna od ACTH
 przyczyną może być:
nadmierna ekspresja receptorów na LH/hCG
CRH łożyskowa
ACTH łożyskowe
Leczenie objawowe: leki hipotensyjne, dieta cukrzycowa,
insulina
Guz chromochłonny nadnerczy
pheochromocytoma
Objawy:
napadowe nadciśnienie tętnicze z bólami głowy,
kołataniem serca, blednięciem, zlewnymi potami,
uczuciem leku różnicowane z objawami zagrażającej
rzucawki
Rozpoznanie:
 Oznaczenie katecholamin i metylokatecholamin w dobowej
zbiórce moczu
 USG jamy brzusznej
 MR jamy brzusznej
Leczenie:
 Operacyjne w II lub III trymestrze ciąży
 Podawanie α- i β-blokerów