Pień mózgu, a znieczulenie ogólne

Pień mózgu a znieczulenie ogólne
Maria Wujtewicz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
Akademii Medycznej w Gdańsku
,,Mierki 2007”
Pień mózgu
(pniowy system homeostazy ustrojowej)
Kluczowa struktura dla całego organizmu
Najważniejszą funkcją pnia mózgu jest
utrzymanie stanu przytomności
Brak przytomności jest podstawowym
komponentem znieczulenia ogólnego
Oczekiwania
Nie widzieć
Nie słyszeć
Nie czuć
Nie pamiętać
Znieczulenie ogólne
 Chory ma nie obudzić się w czasie trwania operacji
 Ma nie pamiętać żadnych wydarzeń z okresu
śródoperacyjnego
 Nie odbierać informacji napływających z pola
operacyjnego i nie reagować na nie
 Nie pamiętać momentów odczuwania bólu w czasie
operacji
Układ (twór) siatkowaty - układ pobudzający
mózg (brain activating system)
Układ siatkowaty
Układ (twór) siatkowaty
 Układ siatkowaty (sztuczne pojęcie) - określa czynność tej
części OUN, która pełni funkcje integrujące i kontrolujące
 Twór siatkowaty - część anatomiczna układu siatkowatego
zbudowana z luźno ułożonych grup komórkowych i gęstej
sieci włókien nerwowych
 Jest to układ nieswoisty - pobudzenie jednego neuronu może
przenosić się na rozległe obszary układu siatkowatego, a
pobudzenie wielu struktur może spowodować uaktywnienie
tylko małego obszaru.
Układ (twór) siatkowaty – oś życia
 Funkcjonalnie: część aktywizująca i hamująca
układ nerwowy = homeostaza całego organizmu człowieka
 Ma połączenia z całym układem nerwowym (kora mózgowa,
układ limbiczny i rdzeń przedłużony )
Spadek reaktywności = gasnące światło
Układ (twór) siatkowaty – oś życia
(ARAS – ascendig reticular activating system)
 Przełącza we wzgórzu (specific nucleus reticularis thalami –
rola bramki ) sygnały i wysyła do kory
 Pobudza komórki piramidowe kory (ARAS  cortex,
unspecific thalamic nuclei  cortex)
 Droga wzgórzowo – korowa może być miejscem indukowania
przez anestetyki utraty przytomności
Neuropsychopharmacology 2003;28 (Suppl.1):40-47
Zaburzenia przytomności
niedomoga pnia mózgu
Nie ma zaburzeń przytomności bez niewydolności
pnia mózgu
Nie ma niewydolności pnia mózgu bez
zaburzeń przytomności
Pojęcie przytomności
Zdolność człowieka do odbierania i reagowania na
bodźce


pochodzące ze świata zewnętrznego
pochodzące z wnętrza organizmu
,,stan gotowości układu nerwowego do reagowania na
bodźce” (prof.Adam Bilikiewicz)
,,utrzymanie poziomu czuwania w stałych granicach,
zgodnie z rytmem dobowym”
Pojęcie świadomości
Zdolność człowieka
Zdolność człowieka
do zapamiętywania
do odbierania
Świadomość i przetwarzania
i celowego reagowania
napływających
na bodźce
informacji
Świadomość
Jest ściśle związana z myśleniem i przeżywaniem
zjawisk psychicznych

Świadomość ilościowa – przytomność
(związana ze stopniem natężenia stanu czuwania)

Świadomość jakościowa
(związana z procesami poznawczymi – jej zakłócenia
zniekształcają postrzeganie rzeczywistości)
Anestezjolog
Znieczulenie ogólne
anestetyki wziewne
anestetyki dożylne
Spadek reaktywności tworu siatkowatego pnia mózgu
Utrata przytomności
Układ (twór) siatkowaty
Jest obudowany różnymi strukturami czynnościowymi
związanymi z pniem mózgu:
 Motoryka gałek ocznych i źrenic
 Motoryka ogólna ciała (napięcie mięśniowe,lokomocja,
sterowanie osią ciała)
 Czynności wegetatywne:
- sercowo – naczyniowe
- oddechowe
- regulacja ciśnienia tętniczego
Szybka utrata przytomności
- Niski współczynnik rozpuszczalności krew – gaz
- Szybki początek działania anestetyków
dożylnych
- Znieczulenie złożone
Obserwowanie stopniowego zmniejszania się
reaktywności pnia mózgu
Środki zwiotczające
 Optymalne warunki chirurgiczne, chory
unieruchomiony
 Płytkie znieczulenie, brak objawów ubocznych ze
strony układu krążenia
 Anestetyki obecnie głównie celem uśpienia i
niepamięci
 Trudniejsza ocena głębokości znieczulenia
Ocena głębokości znieczulenia
Wczoraj ?

Ruchy chorego

Objawy ze strony układu autonomicznego

Doświadczenie anestezjologa
Standardowe metody monitorowania
Ocena głębokości znieczulenia
Dzisiaj ?

Monitorowanie elektrycznej aktywności mózgu
100% pewność ?

Jak i gdzie w CUN działają anestetyki ?
(Urban BW Br J Anaesth 2002;89:197-183)
Ocena głębokości znieczulenia
Dzisiaj ?

Różny czas trwania znieczulenia

Różni chorzy (wiek, choroby współistniejące)

Różnorodne anestetyki
Głębokość znieczulenia
ku
y
t
te
s
e
an
a
wk
a
D
a
n
z
g ic
r
u
r
i
ch
a
j
c
a
l
u
m
y
t
S
?
Zbyt mała dawka anestetyku  niebezpieczeństwo
powrotu przytomności
Zbyt duża dawka anestetyku  ryzyko zmniejszenia
przepływu narządowego (przedłużony okres budzenia się
chorego)
Optymalna głębokość znieczulenia
Odpowiednia? dawka anestetyku dla właściwego
zablokowania tworu siatkowatego bez upośledzenia
funkcji ważnych dla życia narządów
Momenty powrotu przytomności w okresie
śródoperacyjnym
Powrót przytomności w czasie
znieczulenia
 12 000 znieczuleń ogólnych (Szwecja)
0,18% (środki zwiotczające)
0,10% (bez środków zwiotczających)
Lancet 2000;355:707-11
 1 / 1000 znieczuleń (USA)
Częściej w płytkim znieczuleniu (położnictwo – 0,4%
i kardiochirurgia – 1,1-1,5%)
Anesth Analg 2004;99:833-9
Momenty powrotu przytomności w czasie
znieczulenia
 Rzadziej gdy silne anestetyki (izofluran  0,6 MAC)
Anesthesiology 2000;92:597-602
 Częściej gdy N2O i dożylne środki
Anesthesiology 1993;79:454-64
 Częściej u chorych ASA 3-5 podczas dużych zabiegów
chirurgicznych
Anesth Analg 2004;99:833-9
Powrót przytomności w czasie znieczulenia
Najczęstsze przyczyny:
- płytkie znieczulenie
- różna wrażliwość na środki anestetyczne
(alkohol, barbiturany, benzodiazepiny, opiaty,
czynniki genetyczne)
- interwencje farmakologiczne
(beta-blokery, aminy katecholowe)
- usterki aparatu do znieczulenia  niedostateczny
dowóz anestetyków
Momenty powrotu przytomności w czasie
znieczulenia
 U większości chorych nie obserwowano ani nadciśnienia ani
tachykardii
Anesthesiology 2000;92:597-602
 Częściej śródoperacyjnie występowały spadki ciśnienia
tętniczego, konieczność stosowania wazopresorów.
Anesthesiology 2005;103:A9
Poważny uraz emocjonalny!
Pamięć
 Pamięć uświadomiona (explicit recall)
1/3 przed opuszczeniem s. wybudzeń (Lancet 2000;355:707-11)
1/3 po 1-2 tyg. po zabiegu
 Pamięć nieuświadomiona (implicit recall)






Odczucia słuchowe
Wrażenie porażenia
Lęk
Bezradność
Panika
Rzadko ból
>70%
zaburzenia snu
widzenia, koszmary nocne
niepokój w ciągu dnia
,,posttraumatic stress disorder”
(lęk, depresja)
Sugestie jak zapobiegać powrotom
przytomności
Anesthesiology 2000;92:597-602
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
and Pain 2006;25:211-218
 W premedykacji leki powodujące niepamięć
 Unikać małych dawek leków w indukcji
 Dodatkowe dawki dożylnego środka hipnotycznego
przy wielokrotnych próbach intubacji
 Zatyczki lub słuchawki do uszu
Sugestie jak zapobiegać powrotom
przytomności
Anesthesiology 2000;92:597-602
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
and Pain 2006;25:211-218
 Unikać stosowania środków zwiotczających
  0.6 MAC środka wziewnego lub propofol +
opioidy, gdy N2O anestezja
 0.8 – 1.0 MAC, gdy tylko środki wziewne
 Płytkie znieczulenie uzupełniać lekami
powodującymi niepamięć
Sugestie jak zapobiegać powrotom
przytomności
Anesthesiology 2000;92:597-602
Seminars in Anaesthesia, Perioperative Medicine
and Pain 2006;25:211-218
 Monitorować stężenie końcowo-wydechowe
wziewnych anestetyków
 Nadciśnienie i tachykardia nie są pewnym
wykładnikiem powrotu przytomności
 Rozważyć monitorowanie elektrycznej aktywności
mózgu u chorych wysokiego ryzyka
Dziękuję za uwagę