międzynarodowe forum endokrynologii - Alma Mater
advertisement
MIĘDZYNARODOWE FORUM ENDOKRYNOLOGII J obecności zmiany ogniskowej w miejscu palpacyjnie stwierdzanej zmiany, wykrycia dodatkowych niepalpacyjnych ognisk kwalifikujących się do biopsji, typowania optymalnych miejsc do wykonania biopsji cienkoigłowej i monitorowania położenia A. Wojnar ednym z najczęstszych problemów w endokrynologii są choroby tarczycy – narządu produkującego i wydzielającego do krwi hormony: tyroksynę (T4), trijodotyroninę (T3) oraz kalcytoninę. Hormony te są niezbędne do prawidłowego rozwoju Prof. Andrzej Milewicz podczas konferencji prasowej poprzedzającej Międzynarodowe Forum Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych, które odbywało się na Uniwersytecie Jagiellońskim od 25 do 27 listopada 2010 oraz funkcjonowania człowieka. Stymulują produkcję energii cieplnej, wpływają na procesy intelektualne i nastrój, pracę serca, mięśni szkieletowych, jajników i jelit. Zaburzenia tarczycy są szczególnie niebezpieczne dla kobiet starających się o dziecko lub będących w ciąży, ponieważ mogą być przyczyną obniżonej płodności, poronień i porodów przedwczesnych oraz powstawania wad wrodzonych u dziecka. Często lekarze zajmujący się na co dzień problematyką chorób tarczycy muszą rozstrzygać, czy wykryty guzek lub zmiana ogniskowa wymaga skierowania na biopsję, czy też bezpośrednio na pilne leczenie operacyjne. Pierwszym badaniem diagnostycznym jest zazwyczaj USG. Wykonuje się je, jak podkreśla dr Zbigniew Adamczewski z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, w celu potwierdzenia 18 ALMA MATER nr 132 końca igły, oceny zachodzących zmian w ujawnionych ogniskach, a zwłaszcza kontroli ich wielkości. Niestety, za pomocą standardowego USG nie można określić charakteru patomorfologicznego ocenianej zmiany, nie jest więc możliwe różnicowanie guzków łagodnych od złośliwych. Sytuacja ta wydaje się jednak stopniowo zmieniać dzięki postępowi technologicznemu. Najnowocześniejsze aparaty USG są wyposażone w funkcje, które umożliwiają uzyskiwanie najwyższej swoistości w różnicowaniu zmian łagodnych od złośliwych. Wśród wprowadzonych technik diagnostycznych należy wymienić: elastografię, obrazowanie trójwymiarowe oraz aplikacje poprawiające obrazowanie mikrozwapnień. – Elastografia jest techniką umożliwiającą określenie różnicy w sztywności badanego ogniska w sto- sunku do otaczającego miąższu – tkanki referencyjnej. Podstawą tej metody jest zasada, że nowotworowo zmienione tkanki mają mniejszą elastyczność w stosunku do otoczenia. W celu ujawnienia ognisk twardych konieczne jest wywołanie nacisku na obszar badany. Najpowszechniej używaną metodą jest zastosowanie ucisku na tarczycę za pomocą głowicy – wyjaśnia dr Adamczewski. Obrazowanie trójwymiarowe polega natomiast na dokładniejszej ocenie morfologicznej zmiany – jej kształtu, granic i unaczynienia. – Poprawa wizualizacji mikrozwapnień poprzez zastosowanie filtrów powoduje możliwość uwidocznienia wyjątkowo drobnych zmian, niemożliwych do ujawnienia badaniem w skali szarości. Jednocześnie powoduje to polepszenie widoczności wysokich ech odpowiadających zagęszczeniom koloidu oraz zwłóknieniom obecnym w licznych łagodnych lub nienowotworowych zmianach w tarczycy – dodaje dr Adamczewski. Niestety, pomimo tego, że w literaturze naukowej obecne są obiecujące doniesienia na temat korzyści stosowania tych metod, to wciąż dla żadnej z nich nie opracowano wiarygodnej oceny czułości i swoistości w różnicowaniu zmian łagodnych od złośliwych. Konieczne są dalsze badania nad zastosowaniem wspomnianych technik. Jak podkreśla prof. Stanisław Sporny z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, guzki tarczycy zdarzają się często, jednak tylko nieliczne spośród nich to nowotwory złośliwe. Badaniem cytologicznym, które stanowi typową metodę diagnostyczną wykorzystywaną w rozpoznawaniu zmian guzowatych gruczołu tarczowego, jest biopsja aspiracyjna cienkoigłowa. Powinna być wykonana zawsze w celu ustalenia, kto wymaga najpilniejszego leczenia operacyjnego. Dodatkowo dzięki zastosowaniu tej metody zmniejsza się liczba pacjentów z łagodnymi zmianami w miąższu tarczycy niepotrzebnie leczonych zabiegowo. Głównym celem biopsji aspiracyjnej cienkoigłowej jest określenie typu punktowej zmiany (złośliwa, podejrzana, łagodna). Podczas tego badania można także opróżniać przestrzenie płynowe w tarczycy. Biopsja może być też pomocna w ustaleniu przyczyny zapalenia tarczycy. – Należy jednak pamiętać, że w niektórych przypadkach metodą biopsji cienkoigłowej nie da się odróżnić łagodnych guzków od złośliwych nowotworów. Ostatnio opracowano nowy system formułowania rozpoznań w biopsji tarczycy. Wyróżnia on sześć kategorii rozpoznań A. Wojnar Jedna z sesji naukowych odbywających się w auli Auditorium Maximum w ramach Forum Endokrynologii cytologicznych: biopsja niediagnostyczna, zmiana łagodna, zmiana pęcherzykowa bliżej nieokreślona, podejrzenie nowotworu pęcherzykowego, podejrzenie nowotworu złośliwego, złośliwy nowotwór – wyjaśnia prof. Stanisław Sporny. System został opracowany przez patomorfologów we współpracy z endokrynologami, chirurgami i radiologami. Jego założeniem jest przejrzystość w komunikacji pomiędzy lekarzami różnych specjalności zajmujących się diagnostyką i leczeniem chorób tarczycy. – Niestety, nie ustalono dotychczas, kiedy odczyny immunocytochemiczne i techniki z zakresu biologii molekularnej są przydatne w uściślaniu rozpoznań cytologicznych pod kątem jednoznacznego rozpoznawania złośliwych nowotworów. Wiadomo, że im więcej czynników w tych badaniach będzie uwzględnionych, tym bardziej precyzyjna diagnoza zostanie postawiona. Problem ten stanowi dziś istotne wyzwanie dla wszystkich lekarzy zajmujących się biopsją tarczycy – uzupełnia prof. Sporny. Jedną z najczęstszych chorób tarczycy jest niedoczynność. Jest to przewlekłe schorzenie, która rozwija się powoli i podstępnie, najczęściej u kobiet po 40. roku życia. Przyczyną niedoczynności jest brak lub niedobór hormonów tarczycy, co powoduje liczne zaburzenia metaboliczne, jak upośledzenie zdolności odbudowy związków energetycznych i wykorzystania energii w nich zawartej oraz obniżenie zużycia tlenu. – Do niedoczynności tarczycy dochodzi najczęściej w wyniku procesów zapalnych toczących się w obrębie tarczycy, po jej całkowitym lub częściowym usunięciu, terapii J131 w przypadku znacznego niedoboru jodu. Rozpoznaje się ją na podstawie typowego zespołu objawów oraz wyników badań hormonalnych – wyjaśnia dr Maria Magdalena Bujnowska-Fedak z Akademii Medycznej we Wrocławiu. Trudności diagnostyczne w przypadku niedoczynności tarczycy powoduje fakt, że u osób w podeszłym wieku przebieg choroby jest skąpoobjawowy i niecharakterystyczny. Kłopoty z pamięcią, zaburzenia snu, uczucie osłabienia, obniżenie nastroju czy suchość skóry mogą być oznaką procesu starzenia się. – Coraz częściej rozpoznawana jest subkliniczna niedoczynność tarczycy (dotyczy około 10 procent populacji, według niektórych autorów nawet 15–30 procent). Jest to zespół charakteryzujący się słabo wyrażonymi objawami klinicznymi oraz podwyższe- niem stężenia hormonu tyreotropowego (TSH) w surowicy krwi przy prawidłowych stężeniach wolnych hormonów tarczycy (fT3, fT4) – twierdzi dr Bujnowska-Fedak. Ciężka i nieleczona niedoczynność tarczycy może mieć bardzo groźne następstwa. Jednym z nich jest przełom hipometaboliczny charakteryzujący się patologiczną sennością lub nawet śpiączką. Objawy przełomu to znaczne obniżenie temperatury ciała – do 24–32 stopni Celsjusza, drgawki, zaburzenia oddychania, uogólnione obrzęki i hipotonia. Śpiączkę może wywołać działanie zimna, zakażenie, uraz lub podanie leków hamujących czynność mózgu. Przełom hipometaboliczny wymaga intensywnego leczenia w warunkach szpitalnych. Niedoczynność tarczycy jest chorobą przewlekłą, zwykle utrzymującą się przez całe życie. Prawidłowe leczenie pozwala jednak całkowicie usunąć jej objawy i umożliwia prowadzenie aktywnego życia zawodowego i rodzinnego. – Leczenie wszystkich postaci niedoczynności tarczycy polega na podawaniu syntetycznych preparatów lewoskrętnej tyroksyny (LT4), w dawce przeciętnie 1,5–2,0 μ,g /kg masy ciała/dobę. Tyroksynę podaje się doustnie, w jednej dawce dobowej, rano, na czczo, ALMA MATER nr 132 19 20–30 min przed pierwszym posiłkiem, ze względu na gorsze wchłanianie w obecności pokarmu i w celu uniknięcia interakcji z innymi lekami. Terapię rozpoczyna się od małej dawki, stopniowo ją zwiększając aż do uzyskania całkowitego wyrównania niedoczynności tarczycy, ocenianego na podstawie wartości TSH i objawów klinicznych – wyjaśnia dr Bujnowska-Fedak Nie należy także zapominać, że hormony tarczycy, ich nadmiar lub niedobór odgrywają istotną rolę w regulacji pracy serca, poczynając już od okresu życia płodowego człowieka. – Obecnie wiadomo, że hormony tarczycy wywierają wpływ na właściwości skurczowe serca, właściwości elektrofizjologiczne i strukturę mięśnia sercowego, a ponadto na rozwój naczyń w sercu, zużycie tlenu i wreszcie pośrednio – poprzez wpływ na metabolizm lipidów. To kompleksowe działanie zależy głównie, choć nie wyłącznie, od interakcji hormonów tarczycy z receptorami jądrowymi T3 (TRs), które pozytywnie lub negatywnie wpływają na ekspresję wielu genów (zależnych od T3) istotnych dla prawidłowej struktury i funkcji serca – uzupełnia prof. Janusz Nauman z Uniwersytetu Medycznego w Warszawie. W ostatniej dekadzie nastąpił znaczący postęp w dziedzinie technik chirurgicznych, które rozwijają się dynamicznie szczególnie w zakresie zabiegów minimalnie inwazyjnych, dzięki wykorzystaniu nowego rodzaju dostępu operacyjnego oraz udoskonalonych narzędzi chirurgicznych i aparatury medycznej. Jak podaje prof. Jan Brzeziński z Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, przykładem jest tutaj ostatnio wprowadzony system chirurgiczny da Vinci obsługiwany przez robota, dzięki któremu w chirurgii małoinwazyjnej uzyskuje się precyzyjną kontrolę ruchu narzędzi oraz możliwość trójwymiarowego obrazowania stereoskopowego. Wprowadzenie torów wizyjnych o dużej rozdzielczości oraz optyki kątowej pozwala w precyzyjny sposób uwidaczniać struktury anatomiczne. Postęp chirurgii endoskopowej przez naturalne otwory ciała rozwija się jednocześnie na kilku płaszczyznach: poprzez udoskonalanie chirurgicznych możliwości anatomicznego dostępu, opracowanie techniki chirurgicznej, konstruowanie nowych narzędzi operacyjnych i aparatury medycznej wykorzystywanej w tych procedurach. Omówiona technika jest szczególnie przydatna w leczeniu guzów w obrębie głowy i szyi – wtedy operacja jest możliwa z dostępu przez usta z zastosowaniem systemu nawigacji z obrazowaniem w czasie rzeczywistym. Znacznie zwiększa to komfort dla pacjen- ta. Dodatkowo, w przypadku leczenia guzów znajdujących się w miejscach trudno dostępnych, wprowadza się terapię fotodynamiczną: podaje się środek fotouczulający, który następnie eksponuje się na światło pochodzące z lasera – powoduje to reakcję fototoksyczną, doprowadzając do zniszczenia komórek nowotworu. Podczas zabiegów operacyjnych dotyczących gruczołu tarczowego przeprowadzanych metodą otwartą wykorzystuje się także tak zwany nóż harmoniczny. Jest to metoda minimalnie inwazyjna, ponieważ pozwala na jednoczesną koagulację i przecięcie tkanek, zapewniając doskonałą hemostazę oraz skracając czas zabiegu operacyjnego. Dzięki dynamicznemu rozwojowi współczesnej technologii w leczeniu chorób tarczycy wciąż wprowadzane są nowe metody diagnostyki i leczenia. Niestety, jest to związane z dużymi nakładami finansowymi, co zdecydowanie utrudnia rozpowszechnianie tych najnowocześniejszych metod. Stąd apel polskiego środowiska endokrynologów do Ministerstwa Zdrowia o większe nakłady finansowe na leczenie chorób endokrynologicznych. Anna Wojnar Międzynarodowe Forum Endokrynologii, Diabetologii i Chorób Metabolicznych odbywało się na Uniwersytecie Jagiellońskim od 25 do 27 listopada 2010 roku. Organizatorem konferencji było Polskie Towarzystwo Endokrynologiczne oraz Katedra i Klinika Endokrynologii UJ CM. W obradach wzięło udział wybitne grono ponad 600 wykładowców z całej Polski, reprezentujących aż 23 towarzystwa naukowe związane z endokrynologią. Bogaty program merytoryczny obejmował aktualne zagadnienia dotyczące postępu w dziedzinie endokrynologii, diabetologii i chorób metabolicznych, między innymi: najnowocześniejsze metody w leczeniu cukrzycy, innowacyjne leczenie osteoporozy, zmiany w technice leczenia chirurgicznego chorób tarczycy, terapie hormonalne w okresie menopauzy oraz andropauzy, wpływ zaburzeń endokrynologicznych na funkcjonowanie układu krążenia, badania PET w diagnostyce schorzeń endokrynologicznych. Konferencja miała na celu integrację środowiska polskich endokrynologów. Podczas uroczystego otwarcia Forum, które odbyło się 25 listopada w Auditorium Maximum, prof. Stanisław Czekalski oraz prof. Maciej Zabela otrzymali dyplomy Honorowych Członków PTE. To samo wyróżnienie przyznano również prezesowi Międzynarodowego Towarzystwa Endokrynologii Ginekologicznej prof. Andrei Riccardo Genazzani z Włoch. 20 ALMA MATER nr 132
