Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu A.I. CZĘŚĆ DOTYCZĄCA POMOCY PUBLICZNEJ (część wniosku wypełniana w przypadku, gdy wnioskowane dofinansowanie spełnia przesłanki określone w art. 107 ust. 1 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (TFUE) (dawny art. 87 ust. 1 Traktatu ustanawiającego Wspólnotę Europejską i tym samym stanowi pomoc publiczną). Pomoc de minimis Udzielana zgodnie z przepisami rozporządzenia Komisji (UE) nr 1407/2013 z dnia 18 grudnia 2013 r. w sprawie stosowania art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej do pomocy de minimis (Dz. Urz. UE L 352/1 z 24.12.2013) oraz rozporządzeniem Rady Ministrów zmieniającym rozporządzenie w sprawie zakresu informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis ( Dz. U. z 2014 r. poz. 1543 ) Imię i nazwisko albo nazwa Wnioskodawcy Nazwa zadania ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ A.I. Część dotyczącą pomocy publicznej - Pomoc de minimis Wzór wniosku w ramach programu PROSUMENT Strona 1 Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu I. Czy przedsiębiorca znajduje się w okresie restrukturyzacji przeprowadzanej z wykorzystaniem pomocy publicznej na ratowanie lub restrukturyzację, o której mowa w Wytycznych wspólnotowych dotyczących pomocy państwa w celu ratowania i restrukturyzacji zagrożonych przedsiębiorstw (Dz. Urz. UE C 244 z 01.10.2004, str. 2, z późn. zm.)? TAK NIE II. W przypadku mikro-, małego bądź średniego przedsiębiorstwa należy określić typ przedsiębiorstwa (zgodnie z załącznikiem I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) Przedsiębiorstwo samodzielne Przedsiębiorstwo partnerskie Przedsiębiorstwo powiązane III. Dane przyjęte do określenia wielkości przedsiębiorstwa. (określone zgodnie z metodą przedstawioną w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) NR 651/2014 z dnia 17 czerwca 2014 uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne ze wspólnym rynkiem w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (ogólnego rozporządzenia w sprawie wyłączeń blokowych) Poprzedni okres obrachunkowy Ostatni okres obrachunkowy Wielkość zatrudnienia (w RJR – Rocznych Jednostkach Roboczych) Roczny obrót netto (w tys. euro*) Roczna suma bilansowa (w tys. euro*) * według średniego kursu NBP na ostatni dzień roku obrotowego Do określenia liczby personelu i kwot finansowych wykorzystuje się dane odnoszące się do ostatniego zatwierdzonego okresu obrachunkowego i obliczane w skali rocznej. Uwzględnia się je począwszy od dnia zamknięcia ksiąg rachunkowych. Jeżeli w dniu zamknięcia ksiąg rachunkowych dane przedsiębiorstwo stwierdza, że w skali rocznej przekroczyło pułapy zatrudnienia lub pułapy finansowe określone w art.2 powyższego rozporządzenia lub spadło poniżej tych pułapów, uzyskanie lub utrata statusu średniego, małego lub mikroprzedsiębiorstwa następuje tylko wówczas, gdy zjawisko to powtórzy się w ciągu dwóch kolejnych okresów obrachunkowych. IV. Czy na przedsiębiorstwie ciąży obowiązek zwrotu pomocy wynikający z decyzji Komisji Europejskiej uznającej uzyskaną pomoc za niezgodną ze wspólnym rynkiem w rozumieniu art. 107 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej ? TAK NIE ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ A.I. Część dotyczącą pomocy publicznej - Pomoc de minimis Wzór wniosku w ramach programu PROSUMENT Strona 2 Wojewódzki Fundusz Ochrony Środowiska i Gospodarki Wodnej we Wrocławiu V. Informacja o pomocy de minimis otrzymanej przez Wnioskodawcę . Do wniosku należy dołączyć wszystkie kserokopie zaświadczeń o pomocy de minimis otrzymanej w bieżącym roku budżetowym oraz w ciągu dwóch poprzedzających go lat budżetowych. Informację o otrzymanej pomocy de minimis proszę przedstawić w poniższej tabeli. Lp. Podmiot udzielający pomocy 1 2 Podstawa prawna nr decyzji albo umowy Dzień udzielenia pomocy Wartość nominaln a pomocy (w zł) 3 4 5 6 Forma pomocy Wartość pomocy brutto (EDB) (w zł)* Wartość pomocy brutto (EDB) (w euro) 7 8 9 1. 2. n. SUMA: wartość pomocy należy podać jako ekwiwalent dotacji brutto (EDB) wyliczony zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 11 sierpnia 2004r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz.U. nr 194 poz. 1983, z późn. zm.) *) VI. Do wniosku należy załączyć formularz informacji przedstawianych przez podmiot ubiegający się o pomoc de minimis oraz sprawozdanie finansowe * za okres 3 ostatnich lat obrotowych, sporządzane zgodnie z przepisami o rachunkowości. nie dotyczy wnioskodawców ubiegających się o pomoc de minimis w formie dotacji oraz wnioskodawców będących osobami fizycznymi , które do dnia złożenia formularza nie rozpoczęły prowadzenia działalności gospodarczej *) Podpisy osób uprawnionych do reprezentacji Wnioskodawcy (data, podpis) (pieczęć Wnioskodawcy) Złożenie informacji niezgodnych z prawdą może skutkować koniecznością zwrotu udzielonej pomocy publicznej z konsekwencjami określonymi w ustawie z 30 kwietnia 2004 r. o postępowaniu w sprawach dotyczących pomocy publicznej (tekst jednolity Dz. U. z 2007 r. Nr 59, poz.404, z późn. zm.). Obowiązkiem Wnioskodawcy, po złożeniu Wniosku, jest informowanie do dnia zawarcia umowy z Funduszem o każdej otrzymanej pomocy publicznej niepodanej we Wniosku. ______________________________________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________________ A.I. Część dotyczącą pomocy publicznej - Pomoc de minimis Wzór wniosku w ramach programu PROSUMENT Strona 3