Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u matki

AAP GRAND ROUNDS
ostatnio na podstawie retrospektywnego badania kwestionującego słuszność tego postępowania (patrz AAP Grand Rounds,
wrzesień 2007; 18: 25-26;1 Pediatria po Dyplomie, 2008; 12 (2): 97).
Montini i wsp. wykonywali VCUG po średnio 40 dniach (zakres 33-50) od włączenia profilaktyki antybiotykowej. Zarówno konieczność
przeprowadzania tego badania, jak i czas jego
wykonania wymagają omówienia. VCUG powinno się przeprowadzić już po tygodniu od rozpoznania ZUM,2-5 ponieważ jej wynik pozwala
znacząco skrócić czas profilaktycznego podawania antybiotyków. Ograniczenie ich stosowania
i rozważne wykorzystywanie ma na celu zapobieganie rozwojowi opornych na nie drobnoustrojów. Aktualne badania potwierdzają, że
populacja chorych omawianych w tym badaniu
nie wymaga podejmowania działań profilaktycznych.
Komentarz redakcji
wydania amerykańskiego
Głównym argumentem za profilaktycznym stosowaniem antybiotyków u dzieci z VUR jest zapobieganie uszkodzeniu czynności nerek przez
kolejne ZUM. Taki pogląd przyjęto na podstawie wyników badań przeprowadzonych w latach 70. ubiegłego stulecia przez Smelie.6
Ostatnie spostrzeżenia nasuwają jednak wiele
pytań o słuszność takiego zalecenia. Po pierwsze, dzięki rozpowszechnieniu prenatalnego ba-
dania ultrasonograficznego wykazano, że
uszkodzenie nerek obserwowane u wielu dzieci z VUR jest częścią wrodzonej dysplazji nerek.7
Po drugie, w badaniach epidemiologicznych
w ciągu ostatnich 30 lat nie udowodniono
zmniejszenia częstości występowania przewlekłej niewydolności nerek z powodu nefropatii
refluksowej. 8 Po trzecie, podczas niektórych badań stwierdzono zwiększone ryzyko zakażeń
drobnoustrojami opornymi na antybiotyki
wśród dzieci poddawanych profilaktyce antybiotykowej.1 Po czwarte, przeprowadzone
ostatnio randomizowane badania, w tym omawiane badanie Montiniego, nie wykazały, aby
profilaktyczna antybiotykoterapia zapobiegała
ZUM lub bliznowaceniu miąższu nerek u dzieci
z VUR.9-10
Wyniki badania Montiniego i wsp. należy
traktować z pewną rezerwą, ponieważ u większości dzieci VUR nie występuje, co znacznie
ogranicza zdolność wykrywania różnic w podgrupach chorych na VUR. Grupa z VUR III stopnia liczyła zaledwie 40 dzieci (12%), a częstość
występowania nawrotów ZUM przebiegających
z gorączką była wśród nich największa. Wreszcie
podczas omawianego badania w celu wykluczenia dzieci z najcięższymi postaciami odpływu
wstecznego, złożonymi wadami układu moczowo-płciowego lub znacznym upośledzeniem
czynności nerek wykorzystywano wyniki VUR,
badania ultrasonograficznego i scyntygrafii nerek
z użyciem DMSA.
Staranna obserwacja i indywidualizacja leczenia zdają się mieć zasadnicze znaczenie w optymalnym postępowaniu z chorymi na ZUM,
ponieważ wydaje się, że zamiast uniwersalnego
profilaktycznego stosowania antybiotyków
u dzieci z VUR trzeba będzie wykorzystywać bardziej wybiórcze strategie.
Artykuł ukazał się oryginalnie w AAP Grand Rounds, Vol. 21,
No. 3, March 2009, p. 26: Prophylaxis After First UTI May
Not Be Necessary, wydawanym przez American Academy of
Pediatrics (AAP). Polska wersja publikowana przez Medical
Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponoszą
odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu, w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski.
Ponadto AAP i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lub pośrednio) za jakość
ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie ma wpływu na treść publikowanego artykułu.
Piśmiennictwo
1. Conway PH, et al. JAMA. 2007; 298: 179-186.
2. McDonald A, et al. Pediatrics. 2000; 105: e50.
3. Marant S., et al. J Pediatr. 2001. 2001; 139: 568-571.
4. Kassis I, et al. IMAJ. 2008,10: 453-456.
5. Committee on Quality Improvement, Subcommittee
on Urinary Tract Infection. Pediatrics. 1999; 103: 843-852.
6. Edwards D, et al. BMJ. 1977; 2: 285-288.
7. Ylinen E, et al. Urology. 2003; 61: 1238-1242.
8. Craig JC, et al. Pediatrics. 2000; 105: 1236-1241.
9. Travan L, et al. Pediatrics. 2008; 121: e1489-e1494.
10. Roussey-Kesler G, et al. J Urol. 2008; 179: 674-679.
Słowa kluczowe: zakażenie dróg moczowych, profilaktyka
antybiotykowa, bliznowacenie nerek
ENDOKRYNOLOGIA
Obecność przeciwciał przeciwtarczycowych u matki zapowiada
niepowodzenia w okresie okołourodzeniowym
Źródło: Männistö T, Vääräsmäki M, Pouta A, et
al. Perinatal outcome of children born to mothers with thyroid dysfunction or antibodies:
a prospective population-based cohort study.
J Clin Endorinol Metab. 2009;94(3):772-779;
doi: 10.1210/jc. 2008-1520
PICO
Pytanie: Czy zaburzenia czynności tarczycy lub
występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych
u matek wiążą się z powikłaniami okresu okołourodzeniowego u ich dzieci?
Rodzaj zagadnienia: Rokowanie
Projekt badania: Prospektywne kohortowe
badanie populacyjne
86 | Pediatria po Dyplomie Vol. 13 Nr 6, Grudzień 2009
Badacze z Finlandii i Wielkiej Brytanii
przeprowadzili prospektywną ocenę wpływu
zaburzeń czynności i choroby autoimmunologicznej tarczycy u matek na okres okołourodzeniowy ich dzieci. Analizie poddano dane
dotyczące 9247 ciężarnych w Finlandii i ich
porodów pojedynczych, zamieszczone w bazie danych Northern Finland Birth Cohort.
W próbkach krwi pobranej w czasie pierwszego trymestru ciąży oznaczano stężenie
wolnej tyroksyny (fT4), tyreotropiny (TSH),
przeciwciał przeciwko peroksydazie tarczycowej (anty-TPO) i przeciwko tyreoglobulinie
(anty-TG). W zależności od wyników tych badań uczestniczki badania podzielono na cztery grupy: 1) z niedoczynnością tarczycy
(wysokie stężenie TSH, niskie fT4), 2) z cechami subklinicznej niedoczynności tarczycy (wysokie stężenie TSH, prawidłowe fT4), 3)
z cechami subklinicznej nadczynności tarczycy (niskie stężenie TSH, prawidłowe fT4),
oraz 4) z nadczynnością tarczycy (niskie stężenie TSH, wysokie fT4).
Próbki krwi pochodziły od 5805 matek.
U oko ło 1% ko biet (n=54) stwierdzono
niedoczynność tarczycy, u 4% (n=224)
– subkliniczną niedo czynność tarczy cy,
u 4% (n=204) subkliniczną nadczynność
tarczycy, a u 1,5% (n=77) nadczynność
tarczycy. U około 5% kobiet wykryto przeciw ciała an ty-TPO lub an ty-TG. Dzieci
urodzone przez kobiety chore na nadczynwww.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie
AAP GRAND ROUNDS
ność tarczy cy były du że w sto sun ku
do wieku ciążowego (6,6 vs 2,5%), choć
po uwzględnieniu wieku i wywiadów położniczych ma tek ten parametr tracił istot ność statystyczną. Dzieci kobiet, u których
stwierdzono przeciwciała anty-TPO, ale nie
an ty-TG, czę ściej cecho wa ła ma ła ma sa
uro dze niowa lub prze ciw nie, by ły du że
w stosunku do wieku ciążowego.
Skorygowany iloraz szans zgonu w okresie okołourodzeniowym dzieci kobiet, u których występowały przeciwciała anty-TPO,
wynosił 3,2 (95% PU 1,4-7,1), natomiast
obecność przeciwciał anty-TG wiązała się
z ilorazem szans 2,5% (95% PU 1,1-5,9).
Ponad połowa zgonów dzieci kobiet, u których stwierdzono przeciwciała anty-TPO, dotyczyła dzieci urodzonych przed 28
tygodniem życia płodowego. Autorzy konkludują, że występowanie przeciwciał przeciwtarczycowych u matki, nie zaś czynność
tarczycy, stanowi czynnik ryzyka zgonu
dziecka w okresie okołourodzeniowym.
Komentarz
Surendra K. Varma, MD, FAAP,
Texas Tech Univestity, Lubbock, TX
Dr Varma deklaruje brak jakichkolwiek powiązań finansowych mogących wpłynąć na niniejszy komentarz. Komen-
tarz nie omawia produktu/urządzenia dostępnego na rynku, niedopuszczonego do stosowania ani będącego przedmiotem badań.
Wyniki tego szeroko zakrojonego badania
przeprowadzonego w Finlandii rzucają nowe
światło na powiązanie między chorobą tarczycy u matek a okresem okołourodzeniowym u noworodków – zagadnienie, które
poddawano analizom również we wcześniej
prowadzonych badaniach.1-3 Wyniki poprzednich badań wskazywały na związek zaburzeń czynności tarczycy z poronieniami
samoistnymi, śmiercią płodu, porodami
przedwczesnymi, małogłowiem, małą masą
urodzeniową i upośledzeniem rozwoju psychicznego dziecka.4,5
Mocną stroną tego badania jest znaczna
liczebność badanej grupy i stosunkowo pełne dane zebrane w tej grupie. Otrzymane
wyniki stanowią potwierdzenie dla wniosków wyciągniętych przez autorów badania,
że obecność przeciwciał przeciwtarczycowych
wykrytych w pierwszym trymestrze ciąży we
krwi matki stanowi niezależny czynnik ryzyka
umieralności okołourodzeniowej, najprawdopodobniej z powodu zwiększonej częstości
porodów przedwczesnych. Autorzy przyznają również, że nawet w tak licznej grupie,
zgon w okresie okołourodzeniowym był wydarzeniem rzadkim, w związku z czym rze-
czywiste ryzyko może okazać się inne od wykazanego w tym badaniu. Biorąc pod uwagę,
że 99% mieszkańców Finlandii jest rasy białej, badanie należałoby przeprowadzić
w społeczeństwach o większym zróżnicowaniu etnicznym, zanim będzie można przekładać jego wyniki do takich społeczeństw, jak
np. amerykańskie.
Artykuł ukazał się oryginalnie w AAP Grand Rounds,
Vol. 22, No. 1, July 2009, p: 5, Maternal Thyroid Autoantibodies Predict Poor Perinatal Outcomes, wydawanym przez American Academy of Pediatrics (AAP).
Polska wersja publikowana przez Medical Tribune Polska. AAP i Medical Tribune Polska nie ponoszą odpowiedzialności za nieścisłości lub błędy w treści artykułu,
w tym wynikające z tłumaczenia z angielskiego na polski. Ponadto AAP i Medical Tribune Polska nie popierają stosowania ani nie ręczą (bezpośrednio lub
pośrednio) za jakość ani skuteczność jakichkolwiek produktów lub usług zawartych w publikowanych materiałach reklamowych. Reklamodawca nie ma wpływu
na treść publikowanego artykułu.
Piśmiennictwo
1. Toft A. N Engl J Med. 2004;351:292-294.
2. Spong CY. Thyroid. 2005;15:349-350.
3. Hollowell JG, et al. Thyroid. 2005;14:72-76.
4. Glinoert D, et al. J Clin Rndocrinol Metab. 1994; 9: 97-204.
5. Allan WEC, et al. J Med Screen. 2000;7:127-130.
Słowa kluczowe: zgon dziecka w okresie okołourodzeniowym, przeciwciała przeciwtarczycowe
GENETYKA
SIDS a zmienność genetyczna metabolizmu serotoniny
Źródło: Marzano FN, Maldini M, Filzoni L, et al.
Genes regulating the serotonin metabolic pathway in the brain stem and their role in the
etiopathogenesis of the sudden infant death
syndrome. Genomics. 2008;91(6):485-491;
doi: 10.1016/j. ygeno.2008.01.010
PICO
Pytanie: Czy genetyczne polimorfizmy w genach
kontrolujących działanie serotoniny są częstsze
wśród ofiar SIDS niż wśród dzieci zdrowych?
Rodzaj zagadnienia: Rokowanie
Projekt badania: Seria przypadków
W celu określenia możliwości udziału czynników genetycznych w występowaniu zespołu
nagłej śmierci niemowląt (SIDS) we Włoszech
badano genotypy i częstość występowania alleli genów kontrolujących syntezę serotoniny,
www.podyplomie.pl/pediatriapodyplomie
regulację jej uwalniania, wychwyt zwrotny
i metabolizm w pniu mózgu u niemowląt
zmarłych z powodu SIDS oraz w próbkach krwi
pobranych od zdrowych dzieci z grupy kontrolnej.
Ofiary SIDS rozpoznawano na podstawie
kryteriów patologicznych i sądowych. Określano polimorfizmy TPH2, 5-HTTLPR, zmienną liczbę tandemowych powtórzeń (variable number
tandem repeat, VNTR), 5-HTT (SLC6A4) oraz
regiony VNTR w MAOA. Oceniano też dwie
odmiany alleliczne (S i L) w regionie promotorowym odpowiedzialne za zróżnicowaną modulację transkrypcji genu 5-HTT.
Badano 20 ofiar SIDS (10 dziewczynek),
w wieku od 2 dni do 7 miesięcy, grupę kontrolną tworzyło 150 zdrowych dzieci (80 dziewczynek) liczących nieco więcej niż rok, od których
pobrano próbki krwi.
Stwierdzono silną zależność między genotypem 5-HTTLPR i częstością występowania jego
alleli a SIDS. Zwłaszcza genotyp L/L oraz
długi allel (L) w regionie promotorowym
transportera serotoniny znacząco częściej obserwowano u ofiar SIDS niż wśród dzieci z grupy
kontrolnej. Genotyp L/L stwierdzono u 60% niemowląt zmarłych z powodu SIDS w porównaniu
z 14% dzieci z grupy kontrolnej, zaś allel L odpowiednio u 80 i 42,6%. Wśród ofiar SIDS częstszy był zwłaszcza polimorfizm L-12 VNTR
intronu 2 tego genu, z tendencją w kierunku
znaczących różnic między genotypami 10/10
i 12/12 (p=0,068). Halotyp L-12 stwierdzono
u 44,5% ofiar SIDS w porównaniu z 23,4% dzieci z grupy kontrolnej. Różnica była jeszcze większa w przypadku dzieci z zarówno L/L, jak
i 12/12 (20% w grupie SIDS vs 2,6% w kontrolnej, p<0,001). U żadnego z 20 niemowląt
Grudzień 2009, Vol. 13 Nr 6 Pediatria po Dyplomie | 87