Wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do

POWIATOWY URZĄD PRACY
W GARWOLINIE
ul. Kościuszki 27 08-400 Garwolin
telefon.025 682-36-80; 025 682-38-70 faks: 025 682-17-87
http://www.pup.garwolin.pl
mail: [email protected]
STAROSTA POWIATU GARWOLIŃSKIEGO
za pośrednictwem
POWIATOWEGO URZĘDU PRACY
w Garwolinie
WNIOSEK
o przyznanie bonu na zasiedlenie dla osoby bezrobotnej,
która nie ukończyła 30 roku życia
na zasadach określonych w art. 66n ustawy z 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy
(tekst jedn. Dz. U. z 2015r., poz. 149 z późn. zm) wnioskuję o przyznanie bonu na zasiedlenie.
I. DANE DOTYCZĄCE WNIOSKODAWCY
1. Nazwisko.........................................................................Imię.........................................................
2. PESEL..............................................................................................................................................
3. Adres obecnego zamieszkania..........................................................................................................
4. Adres korespondencyjny..................................................................................................................
5.
Numer telefonu........................................................................
6.
Adres e-mail............................................................................
7. Adres zamieszkania po podjęciu: zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej (tylko
na terenie Polski)............................................................................................................................................
8. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam wynosi
.................... km * lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca obecnego zamieszkania
środkami transportu zbiorowego wynosiłby ................................ godzin dziennie. *
9. Wysokość wynagrodzenia/przychodu jaki będę osiągać miesięcznie wynosić będzie ............................zł.
brutto oraz będę podlegał/a ubezpieczeniom społecznym.
10. Koszty zamieszkania jakie zostaną poniesione przez wnioskodawcę związane z podjęciem
zatrudnienia/wykonywania innej pracy zarobkowej/prowadzenia działalności gospodarczej (proszę
wymienić rodzaj kosztów oraz kwotę w zł. ...................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................
Wersja z dnia 09.02.2015
II. UZASADNIENIE CELOWOŚCI PRZYZNANIA BONU NA ZASIEDLENIE
..............................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
III. OŚWIADCZENIE WNIOSKODAWCY
Pouczony(a) o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu karnego za składanie oświadczeń
niezgodnych z prawdą lub zatajenie prawdy oświadczam, że:
1. Zobowiązuję się podjąć zatrudnienie / inną pracę zarobkową / działalność gospodarczą* przez
okres co najmniej 6 miesięcy,
2. Będę osiągał (w związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności
gospodarczej) wynagrodzenie lub przychód w wysokości co najmniej minimalnego wynagrodzenia za
pracę brutto miesięcznie oraz będę podlegał ubezpieczeniom społecznym,
3. Odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do miejscowości, w której zamieszkam w
związku z podjęciem zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub działalności gospodarczej wynosi co
najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego
zamieszkania środkami transportu zbiorowego przekracza łącznie co najmniej 3 godziny dziennie,
4. Zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie w całości wraz z odsetkami ustawowymi
naliczonymi od daty otrzymania środków, w terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania starosty w
przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5 pkt 1 ustawy o promocji zatrudnienia i instytucjach
rynku pracy,
5. Zobowiązuję się do zwrotu kwoty bonu na zasiedlenie wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi
od daty otrzymania środków, proporcjonalnie do udokumentowanego okresu pozostawiania w
zatrudnieniu, wykonywania innej pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej w
terminie 30 dni od dnia doręczenia wezwania Urzędu w przypadku, o którym mowa w art. 66n ust. 5
pkt. 2 ustawy o promocji zatrudnienia instytucjach rynku pracy.
6. Wyrażam zgodę na zabezpieczenie ewentualnych roszczeń z tytułu przyznania bonu na zasiedlenie w
formie poręczenia według prawa cywilnego przez:
Pana/Panią ........................................................................................................................................
7. Informacje podane we wniosku i w załączonych do niego dokumentach są zgodne ze stanem
faktycznym i prawnym.
..............................................................
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
Załączniki:
1. Deklaracja pracodawcy o zatrudnieniu/ powierzeniu innej pracy zarobkowej –Zał. nr 1 lub deklaracja osoby bezrobotnej
rozpoczęciu działalności gospodarczej –Zał. nr 2.
2. Oświadczenie poręczyciela –Zał. nr 3.
3. Oświadczenie współmałżonka poręczyciela(jeżeli dotyczy) –Zał. nr 4.
4. Dokumenty potwierdzające ewentualne koszty, które zostaną poniesione po zmianie miejsca zamieszkania (np. umowa
przedwstępna najmu).
*niepotrzebne skreślić
2
IV. DODATKOWE INFORMACJE
1. Bon na zasiedlenie jest to wsparcie finansowe udzielone w związku z podjęciem zatrudnienia, innej
pracy zarobkowej lub rozpoczęciem działalności gospodarczej poza miejscem dotychczasowego
zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pod warunkiem braku ofert w PUP w
Garwolinie w danym zawodzie.
Wnioskodawca starający się o przyznanie bonu na zasiedlenie musi mieć ustalony profil pomocy I
lub II zgodnie z art. 33 ust. 2c pkt 1 i 2 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004r. o promocji zatrudnienia i
instytucjach rynku pracy.
3. Maksymalna wysokość środków przyznana w ramach bonu na zasiedlenie może być przyznana do
200% przeciętnego wynagrodzenia.
2.
4. Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie przeznacza się na pokrycie kosztów zamieszkania
związanych z podjęciem zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej.
5. Zawarcie umowy w sprawie przyznania bonu na zasiedlenie oraz wypłata środków jest uzależniona
od przedstawienia przez wnioskodawcę zabezpieczenia wykonania warunków umowy w formie
poręczenia cywilnego. Poręczyciel powinien spełniać następujące warunki:




być zatrudnionym na okres co najmniej jednego roku,
nie jest współmałżonkiem wnioskodawcy,
osiągać stałe miesięczne dochody w kwocie co najmniej 1.300,00 zł netto,
nie jest zobowiązana z tytułu udzielenia poręczenia w trwających umowach z Powiatowym
Urzędem Pracy w Garwolinie,
 nie znajduje się w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
Osoba bezrobotna jest zobowiązana w terminie:
1. Do 30 dni od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie dostarczyć do Powiatowego Urzędu Pracy w
Garwolinie:
 dokument potwierdzający podjęcie zatrudnienia/innej pracy zarobkowej/działalności
gospodarczej
 oświadczenie potwierdzające, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do
miejscowości, w której zamieszka wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej
miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co
najmniej 3 godziny dziennie;
2. Do 7 dni od utraty zatrudnienia/innej pracy zarobkowej lub zaprzestania wykonywania
działalności gospodarczej przedstawić oświadczenie o ww. utracie/zaprzestaniu;
3. Do 7 dni od podjęcia nowego zatrudnienia/ innej pracy zarobkowej/działalności gospodarczej
przedstawić :
 oświadczenie o ww. podjęciu;
 oświadczenie stwierdzające, że odległość od miejsca dotychczasowego zamieszkania do
miejscowości, w której zamieszka w związku z podjęciem nowego zatrudnienia/innej pracy
zarobkowej/działalności gospodarczej wynosi co najmniej 80 km lub czas dojazdu do tej
miejscowości i powrotu do miejsca dotychczasowego zamieszkania przekracza łącznie co
najmniej 3 godziny dziennie.
4. Do 8 miesięcy od dnia otrzymania bonu na zasiedlenie udokumentować pozostawanie
w zatrudnieniu, wykonywanie innej pracy zarobkowej lub prowadzenie działalności gospodarczej
przez okres 6 miesięcy.
UWAGA!
Środki otrzymane w ramach bonu na zasiedlenie podlegają zwrotowi w terminie 30 dni od dnia
doręczenia wezwania PUP wraz z odsetkami ustawowymi naliczonymi od dnia otrzymania:
a) w całości w przypadku niedostarczenia do PUP w Garwolinie dokumentów/oświadczeń
związanych
z
podjęciem
lub
utrata/zaprzestaniem
zatrudnienia/innej
pracy
zarobkowej/działalności gospodarczej lub niedotrzymania innych warunków umowy;
b) proporcjonalnie do udokumentowanego okresu przebywania w zatrudnieniu, wykonywania innej
pracy zarobkowej lub prowadzenia działalności gospodarczej jeżeli okres ten wynosi mniej niż 6
miesięcy w okresie 8 miesięcy od otrzymania bonu.
Zapoznałem się z treścią informacji
…………..................………………………………….
(data i czytelny podpis Wnioskodawcy)
3
V. Wypełnia Powiatowy Urząd Pracy
1. Opinia doradcy klienta.
Zgodnie z art. 33 ust. 2b ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku
pracy (Dz. U. z 2015 r. poz. 149) w dniu .............................. został ustalony dla
Pana/Pani..........................................................................................................................................................



I profil pomocy
II profil pomocy
III profil pomocy
..............................................
......................................................................
(data)
(pieczęć i podpis pracownika
Powiatowego Urzędu Pracy)
2. Sposób rozpatrzenia wniosku.
Komisja w dniu .............................. rozpatrzyła wniosek o przyznanie bonu na zasiedlenie i podjęła
decyzję / o:
 Przyznaniu wnioskodawcy Bonu na Zasiedlenie
 Nie przyznaniu wnioskodawcy Bonu na Zasiedlenie
w wysokości: ........................................zł.,
(słownie zł:........................................................................................................................................................)
UZASADNIENIE*(wypełnia doradca klienta)
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................................
Podpisy członków Komisji.
1.
Przewodniczący - ……………………………………………………
2.
Sekretarz - ………………………………………………………….
3.
Członek - …………………………………………………………...
4.
Członek - ……………………………………………………………
5.
Członek - ……………………………………………………………
6.
Członek - …………………………………………………………….
* wymaga uzasadnienia przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej dla której został ustalony I profil pomocy.
4
VI. POTWIERDZENIE ODBIORU BONU NA ZASIEDLENIE
W dniu …………………………………….
Panu/Pani ……………………………………………………..………………………………………………..
wydano bon na zasiedlenie o numerze ewidencyjnym:
…………………………………………………….........................
....…......………..……………………………………...............
(podpis pracownika wydającego bon na zasiedlenie)
Kwituję odbiór bonu.
………………………………………………………
( data i czytelny podpis wnioskodawcy)
UWAGA
Złożenie wniosku o przyznanie bonu na zasiedlenie osobie bezrobotnej do 30 roku życia nie gwarantuje jego
przyznania. Wnioski niekompletne, niezawierające wszystkich informacji nie podlegają rozpatrzeniu. Wnioskodawca
zostanie poinformowany na piśmie o sposobie rozpatrzenia wniosku.
5
Załącznik Nr 1
do bonu na zasiedlenie
DEKLARACJA PRACODAWCY
O ZATRUDNIENIU/ POWIERZENIU INNEJ PRACY ZAROBKOWEJ*
OSOBY BEZROBOTNEJ
1. Nazwa pracodawcy:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
2. Adres siedziby pracodawcy / miejsce prowadzenia działalności gospodarczej:
.............................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
3. Numer tel:...........................................................
4. REGON: .............................................................
5. NIP:.....................................................................
6. Imię i nazwisko osoby uprawnionej do reprezentacji pracodawcy:
.............................................................................................................................................................
Przedstawiając powyższe informacje oświadczam, że deklaruję (właściwe zaznaczyć):
 zatrudnienie
 powierzenie innej pracy zarobkowej
Pana/Pani: …........................................................................................................................................
zamieszkałego(ej): ..............................................................................................................................
na okres:…………...............................................................................................................................
na stanowisku:......................................................................................................................................
miejsce zatrudnienia:...........................................................................................................................
za wynagrodzeniem miesięcznym (brutto) w wysokości co najmniej minimalnego obowiązującego
wynagrodzenia za pracę, od którego będą odprowadzane składki na ubezpieczenie społeczne.
Zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego stanowiącego, iż: „Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
…………………………………………
(miejscowość, data)
.....................................................
(podpis i pieczęć pracodawcy)
* niepotrzebne skreślić
6
Załącznik Nr 2
do bonu na zasiedlenie
DEKLARACJA OSOBY BEZROBOTNEJ
O ROZPOCZĘCIU DZIAŁALNOŚCI GOSPODARCZEJ
Ja, niżej podpisany(a) ..........................................................................................................................,
zamieszkały(a):.....................................................................................................................................,
legitymujący się nr PESEL:..................................................,
oświadczam, że w terminie do 30 dni od otrzymania bonu na zasiedlenie rozpocznę własną
działalność gospodarczą w zakresie:
................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................
Adres prowadzenia działalności gospodarczej :
.......................................................................................................................................................
Z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej będę podlegał(a) ubezpieczeniu społecznemu oraz
deklaruję jej prowadzenie przez okres co najmniej 6 miesięcy.
Zostałem(am) pouczony(a) o odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 Kodeksu karnego stanowiącego, iż: „Kto,
składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na
podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3”.
…………………………………………
(miejscowość, data)
.....................................................
(czytelny podpis Wnioskodawcy)
7
Załącznik Nr 3
do bonu na zasiedlenie
OŚWIADCZENIE PORĘCZYCIELA
.......................................................
stan cywilny .........................
..................................
( nazwisko i imię)
(imię ojca)
................................................
(data i miejsce urodzenia)
..................................................................................
( dokładny adres )
.................................................
(seria i nr dowodu osobistego)
...................................................................................
…............................................
(nr telefonu)
Nr ewidencyjny PESEL
Przekazuję następujące informacje:
1. Jestem zatrudniony
...................................................................................................................................................
(nazwa i adres zakładu pracy
Moje przeciętne miesięczne dochody netto z ostatnich trzech miesięcy wynoszą:
...................................................................................
( kwota wg zaświadczenia wystawionego przez zakład pracy)
2. Prowadzę działalność gospodarczą w zakresie:........................................................................
............................................................................................... od dnia ......................................
Dochód netto z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej w bieżącym roku
wyniósł:........................................................zł.słownie:..........................................................
.................................................................................................................................................
Z czego średni miesięczny dochód netto wyniósł ................................................zł,
Dochód netto z tytułu prowadzenia działalności gospodarczej za rok poprzedni
wyniósł:........................................................zł.,
Z czego średni miesięczny dochód netto wyniósł .................................................zł,
(należy dołączyć zaświadczenie z Urzędu Skarbowego potwierdzające dochód lub przychód
osiągnięty w roku poprzednim)
Prowadzony zakład znajduje się / nie znajduje się* w stanie likwidacji lub upadłości.
3. Pobieram emeryturę / świadczenie przedemerytalne*
w kwocie netto: ...........................................zł. miesięcznie
4. Pobieram rentę
w kwocie netto: ...........................................zł. miesięcznie
Prawo do renty ustalone mam do dnia ...................................................
5. Posiadam inne stałe dochody:
........................................................................
(wymienić źródło dochodu)
........................................................
(podać kwotę)
8
6. Moje aktualne zobowiązania finansowe w złotych obejmują:
UWAGA! (w przypadku braku zobowiązań, wpisać w tabeli: „nie dotyczy”)
Wyszczególnienie
Bank
Kwota
Data
udzielenia
Termin
spłaty
Wysokość
Zabezpieczenie
miesięcznej raty
Kredyt/
Pożyczka
Inne:
7. Udzieliłem następujących poręczeń:
UWAGA! ( przypadku braku zobowiązań wpisać w tabeli: „nie dotyczy”)
Za kogo
Na czyją rzecz
Kwota w złotych
Data wygaśnięcia
zobowiązania
8. Stosunki majątkowe małżonków: wspólność / rozdzielność majątkowa *
9.Oświadczam, że nie posiadam żadnych zaległych zobowiązań o charakterze cywilnoprawnym jak i o charakterze administracyjno-prawnym, jednocześnie oświadczam, że nie
toczy się wobec mnie postępowanie egzekucyjne.
10. Nie jestem dłużnikiem Funduszu Pracy oraz nie jestem zobowiązany z tytułu poręczenia
dłużnikowi Funduszu Pracy.
Prawdziwość podanych w oświadczeniu danych stwierdzam własnoręcznym podpisem pod rygorem odpowiedzialności karnej z
art.233 § 1k.k. „Kto składając zeznania mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub innym postępowaniu prowadzonym
na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3” oraz art.297 § 1 Kodeksu
karnego za złożenie nierzetelnego oświadczenia dotyczącego okoliczności mających istotne znaczenia dla uzyskania przez
wnioskodawcę jednorazowych środków na podjecie działalności gospodarczej.
Zawarte w niniejszym oświadczeniu dane udostępniam dobrowolnie Powiatowemu Urzędowi Pracy w Garwolinie, udzielając zgody
na ich przetwarzanie niezbędne dla zawarcia i wykonania umowy o przyznanie jednorazowych środków na podjecie działalności
gospodarczej, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm.).
.................................................................................
(data i czytelny podpis poręczyciela)
*niepotrzebne skreślić
9
Załącznik Nr 4
do bonu na zasiedlenie
OŚWIADCZENIE
WSPÓŁMAŁŻONKA PORĘCZYCIELA
Ja niżej podpisany(a) ...................................................................................................................
syn/córka* ............................... zam. …............................................................................................
(imię ojca)
jako małżonek / małżonka*...............................................................................................................
( imię i nazwisko poręczyciela)
wyrażam zgodę na poręczenie przez mojego współmałżonka spłaty zobowiązań wynikających z
niedotrzymania warunków umowy o przyznanie przez Starostę Powiatu Garwolińskiego bonu na
zasiedlenie Panu / Pani*
.....................................................................................................................................................
(imię i nazwisko wnioskodawcy)
Wyrażam zgodę na przetwarzanie, w rozumieniu przepisów o ochronie danych osobowych, moich
danych zawartych we wniosku o udzielenie dotacji, niezbędnych w procedurze ubiegania się o
środki na podjęcie działalności gospodarczej zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. O
OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH (Dz. U. z 2002r. Nr 101, poz. 926 z późń. zm.)
....................................................................................
(data i czytelny podpis współmałżonka poręczyciela}
Uwaga! Oświadczenie należy podpisać w terminie nie późniejszym niż dzień złożenia wniosku w obecności:
pracownika PUP w Garwolinie, notariusza lub uprawnionej osoby-pracownika urzędu gminy
właściwego ze względu na miejsce zamieszkania współmałżonka poręczyciela
* niepotrzebne skreślić
Własnoręczność podpisu Pana/i
.............................................................................
(imię, nazwisko)
.............................................................................
(adres zamieszkania)
.............................................................................
(seria i numer dowodu osobistego, PESEL)
stwierdzam
.....................................................................................
(podpis i pieczęć imienna pracownika przyjmującego oświadczenie)
10
...................................................
.....................................,dnia.............................
(pieczęć zakładu pracy)
(miejscowość, data)
ZAŚWIADCZENIE O ZATRUDNIENIU I DOCHODACH
Niniejszym zaświadcza się, że Pan/Pani ....................................................................................................
(imię i nazwisko)
imię ojca ......................................................
zamieszkały/a .............................................................................................................................................
legitymujący/a się dowodem osobistym seria .................. nr .......................................,
nr ewidencyjny PESEL.........................................................
jest zatrudniony w .......................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................
( pełna nazwa zakładu pracy i jego adres)
na stanowisku .........................................................
W/w jest zatrudniony/a w tutejszym zakładzie pracy od dnia .............................. do dnia .......................
na podstawie umowy o pracę*/ kontraktu menadżerskiego*/ umowy zlecenia*/ umowy o dzieło*/
powołania*.
Umowa z w/w zawarta jest na czas nieokreślony*, na czas określony* , na czas wykonania określonej
pracy*, okres próbny*.
W/w pracownik:
1.nie znajduje się* , znajduje się* w okresie wypowiedzenia umowy o pracę,
2.aktualnie nie korzysta*, korzysta* z urlopu bezpłatnego dłuższego niż 1 miesiąc.
Przeciętne miesięczne wynagrodzenie netto z ostatnich trzech miesięcy wynosi zł ..............................
(słownie złotych: ......................................................................................................................................)
Wynagrodzenie to:
- nie jest obciążone z tytułu wyroków sadowych lub innych tytułów*
- jest obciążone kwotą zł ................................................................... *
W przypadku podania danych niezgodnych ze stanem faktycznym wystawca zaświadczenia ponosi
odpowiedzialność wg przepisów prawa karnego.
Informujemy, że zakład pracy znajduje się* , nie znajduje się* , w stanie upadłości, likwidacji*.
Zaświadczenie sporządził:
......................................................................
(imię i nazwisko, stanowisko, nr telefonu służbowego)
...........................................................................
(pieczęć i podpis kierownika zakładu pracy
lub osoby przez niego upoważnionej)
* niepotrzebne skreślić
11