Farmakoterapia bólu w okres
advertisement
Postępy farmakoterapii i Przypadek 1: rozwiązywanie wybranych Farmakoterapia bólu problemów w okresie ciąży farmakoterapeutycznych Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), leki przeciwbólowe Niesteroidowe i nienarkotyczne leki przeciwbólowe zażywane w ciąży, znajdujące się na liście OTC leki przeciwzapalne (klasyczne nieselektywne, nieselektywne, preferencyjne oraz selektywne inhibitory cyklooksygenazy (COX)) Nazwa leku Kategoria ryzyka wg FDA w zależności od okresu ciąży Trymestr Niesteroidowe wywierają szkodliwy wpływ zarówno na organizm matki, a zwłaszcza płodu, szczególnie w trzecim trymestrze ciąży. Przedłużają u kobiet ciężarnych okres ciąży i porodu oraz zwiększają utratę krwi w czasie porodu. Analgetyki morfinopodobne – kategoria C następstwa we stosowania wczesnych okresach ciąży i przez dłuższy czas – dystrofia wewnątrzłonowa płodu oraz po porodzie objawy świadczące o zmianach patologicznych w OUN (gorączka, tachypnoe, tachypnoe, wymioty, objawy głodu lekowego), tuż przed porodem - ciężkie zaburzenia czynności oddechowej noworodka Przenika przez łożysko Zastosowanie w ciąży I II III B B B Tak Lek przeciwbólowy z wyboru Kwas D acetylosalicylowy D D Tak Przeciwwskazany z wyjątkiem szczególnych wskazań ** Ibuprofen B B D Tak Ketoprofen B B D Tak Stosować z zachowaniem środków ostrożności; nie stosować w III trymestrze ciąży * Naproksen B B D Tak Paracetamol ** - zwiększona śmiertelność okołoporodowa, skaza krwotoczna u noworodków, zmniejszenie ich masy ciała, przedłużona ciąża i poród, działanie teratogenne *- niedobór płynu owodniowego, przedwczesne zamknięcie przewodu tętniczego u płodu z następowym nadciśnieniem płucnym u noworodków, nefrotoksyczność, skaza krwotoczna u płodu. Przypadek 2: Anestezja w okresie ciąży Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu 1 Leki nasenne stosowane u kobiet w ciąży Analgetyki morfinopodobne – kategoria C następstwa Barbiturany - kategoria D stosowania wczesnych okresach ciąży i przez dłuższy czas – dystrofia wewnątrzłonowa płodu oraz po porodzie objawy świadczące o zmianach patologicznych w OUN (gorączka, tachypnoe, tachypnoe, wymioty, objawy głodu lekowego), tuż przed porodem - ciężkie zaburzenia czynności oddechowej noworodka następstwa stosowania we długotrwałe zażywanie przez matkę - aplazja szpiku u płodu, zaleca się stosowanie w razie zdecydowanej konieczności alternatywnie zolpidemu (kategoria B). B). w okresie ciąży nie należy używać leków nasennych o budowie chemicznej zbliżonej do talidomidu, talidomidu, np. glutetimidu. glutetimidu. Leki psychotropowe stosowane u kobiet w ciąży c.d. Leki psychotropowe stosowane u kobiet w ciąży c.d. Pochodne benzodiazepiny diazepam, diazepam, lorazepam, lorazepam, nitrazepam, nitrazepam, oksazepam, oksazepam, chlordiazepoksyd - kategoria D estazolam, estazolam, klobazam i temazepam - kategoria X Leki psychotropowe łatwo przenikają przez łożysko. (wywierają wpływ na czynność OUN u płodu). Leki neuroleptyczne pochodne fenotiazyny i butyrofenonu - kategoria C wady wrodzone u płodu, upośledzenie rozwoju psychicznego dziecka Środki znieczulenia ogólnego stosowane u kobiet w ciąży W I trymestrze ciąży zaleca się wykonanie znieczulenia nadoponowego. nadoponowego. następstwa stosowania Środki znieczulenia ogólnego stosowane u kobiet w ciąży propofol - kategoria B dopuszczalne stosowanie ze względu na krótkotrwałość znieczulenia Jeżeli stan kliniczny na to pozwala należy odczekać z zabiegiem chirurgicznym do II trymestru ciąży. 2 Propofol Stosowany do indukcji i podtrzymywania znieczulenia Utrata przytomności po 40s Metabolizowany w wątrobie Nie ma właściwości przeciwbólowych Obniża mózgowy metabolizm i przepływ krwi Mechanizm działania – powinowactwo do kompleksów receptorów GABA Działa kardiodepresyjnie, kardiodepresyjnie, szczególnie obniża ciśnienie krwi Obniża częstość oddechów i pojemność oddechową aż po bezdech Nie powinien być podawany chorym uczulonym na białko jaja kurzego, względnie w hiperlipidemii i zapaleniu trzustki Ból przy podawaniu Szybka redystrybucja i brak kumulacji Epidemiologia bólu głowy Przypadek 3: Częstotliwości występowania różnych zespołów bólowych. Farmakoterapia bólu głowy Rodzaj bólu pierwotnego Katedra i Zakład Farmakologii Klinicznej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu Częstość Rodzaj bólu wtórnego Częstość Napięciowe 69% Zakażenie układowe 63% Migrena 16% Uraz głowy 4% Klasterowy 0,1% Naczyniopochodny 1% Kłujący idiopatyczny 2% Krwotok podpajęczynówkowy <1% Wysiłkowy 1% Guz mózgu 0,1% Pozostałe 11,9% Pozostałe 30,9% O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego z powodu bólu głowy? O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego z powodu bólu głowy? Czy jest Jak często występuje ból głowy? występujące < 15 dni w miesiącu – epizodyczne obserwowane > 15 dni w miesiącu – codzienne uporczywe bóle głowy czynniki sprzyjające: depresja, labilność emocjonalna, nadciśnienie tętnicze, stosowane leki – kwas acetylosalicylowy 1 g przez 5 dni/tydz ., dni/tydz., złożone leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i barbiturany – 3 tabletki dziennie>2 dni/tydz dni/tydz.. to pierwszy incydent bólu? Jak długo obserwuje u siebie dolegliwości? świeży, uporczywy ból głowy może sugerować poważne schorzenia w obrębie czaszki – np. np. guz, zapalenie opon mózgowomózgowo-rdzeniowych 3 O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego z powodu bólu głowy? Jak długo utrzymują się dolegliwości? >4h bóle klasterowe – ok. 30 min (5 min – 3 h) neuralgia nerwu V – do 2 min O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego z powodu bólu głowy? Jaki jest charakter bólu i gdzie jest on zlokalizowany? migrena – typowy ból jest jednostronny, pulsujący, w okolicy czołowej, rozlany, nasila się przy zmianie pozycji ciała ból napięciowy – najczęściej obustronny, „ściskający”, zmiana pozycji ciała nie wpływa na jego nasilenie ból klasterowy – jednostronny, określany jako „za okiem”, uporczywy neuralgia nerwu trójdzielnego – piekący, rwący migrena - O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego z powodu bólu głowy? Jakie czynniki wywołują ból? migrena – pokarmy, napoje (czekolada, owoce cytrusowe, pomidory, sery, orzechy, czerwone wino, kawa, herbata, kakao), zmiany pogody, hałas, silne zapachy, leki (nitrogliceryna, histamina), doustne środki antykoncepcyjne, rozluźnienie po stresie (migrena weekendowa), długa jazda środkami lokomocji ból napięciowy – sytuacje stresowe, przepracowanie, nieregularne spożywanie posiłków, głodzenie, palenie tytoniu ból klasterowy – zazwyczaj przyczyna nieznana, nitraty, nitraty, alkohol, często ból pojawia się w nocy, częściej u mężczyzn Leczenie bólu głowy – NLPZ (ibuprofen, ibuprofen, ketoprofen, ketoprofen, naproksen) naproksen) – zaleca się ich stosowanie nie częściej niż przez 2 dni w tygodniu, gdyż mogą być przyczyną bólu głowy „z odbicia”, paracetamol, paracetamol, alkaloidy sporyszu, tryptany (sumatryptan, sumatryptan, zolmitryptan), zolmitryptan), w okresie między napadami stosuje się leczenie profilaktyczne – tryptany, tryptany, a u osób, które ich nie tolerują propranolol, propranolol, kwas walproinowy O co powinien zapytać farmaceuta w przypadku zgłoszenia się do niego chorego cierpiącego z powodu bólu głowy? Jakie dolegliwości towarzyszą bólowi? migrena – aura (ogniskowe objawy neurologiczne – 5-60 min), fotofoto- i fonofobia, fonofobia, nudności, wymioty ból napięciowy – bez objawów towarzyszących ból klasterowy – łzawienie, uczucie zatkania lub wycieku z nosa, potliwość, zwężenie źrenicy ból głowy z zaburzeniami widzenia - może sugerować jaskrę wysypka na skórze – może wskazywać na rozpoczynającą się posocznicę meningokokową Leki stosowane w leczeniu napadu migreny migrena Leki przeciwbólowe Leki przeciwbólowe są lekami pierwszego wyboru w leczeniu napadów migreny o niewielkim lub umiarkowanym nasileniu. Najsilniejsze zalecenie (klasa A) uzyskały: 1) kwas acetylosalicylowy (ASA) 1000 mg doustnie lub dożylnie (w Polsce preparat do podawania i.v.nie jest dostępny) 2) ibuprofen 200–800 mg doustnie 3) naproksen 500–1000 mg doustnie 4) diklofenak 50–100 mg doustnie 5) paracetamol 1000 mg doustnie lub doodbytniczo 6) preparat złożony zawierający ASA (250 mg), paracetamol (200–250 mg) i kofeinę (50 mg) – który okazał się skuteczniejszy niż każda z tych substancji stosowana osobno lub w postaci preparatu złożonego bez kofeiny. 4 Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Leki przeciwbólowe Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Leki przeciwwymiotne Słabsze zalecenie (klasa B) uzyskał, spośród leków dostępnych w Polsce, metamizol w dawce 1000 mg doustnie lub dożylnie. Stosowanie leków przeciwwymiotnych w napadach migreny ma na celu opanowanie nudności i wymiotów. Przyjmuje się również, że leki te poprawiają wchłanianie leków przeciwbólowych. Aby nie rozwinął się ból głowy z nadużywania leków, zaleca się ograniczenie przyjmowania prostych leków przeciwbólowych do 15 dni w miesiącu, a preparatów złożonych – do 10 dni w miesiącu. U dorosłych i młodzieży zaleca się (klasa B) stosowanie metoklopramidu w dawce 20 mg p.o. lub p.r., 10 mg pozajelitowo, lub domperydonu (w Polsce niedostępny). Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Tryptany Alkaloidy sporyszu Potwierdzono skuteczność winianu ergotaminy (2 mg p.o.) i dihydroergotaminy (2 mg p.r. [w Polsce dostępny jest tylko preparat doustny]). W badaniach porównawczych alkaloidy sporyszu były mniej skuteczne niż tryptany, ale u niektórych chorych ból rzadziej nawracał, stąd stosowanie ergotaminy lub dihydroergotaminy może być korzystne u chorych, u których ból migrenowy trwa długo i zwykle nawraca. 1. Wybiórczy agoniści podtypów 1B/1D receptora serotoninowego (tryptany – tab. 1) otrzymali klasę zalecenia A w leczeniu napadu migreny. Są skuteczne u około 60% chorych, u których nie wystąpiła poprawa po przyjęciu niesteroidowego leku przeciwzapalnego (NSLPZ). 2. Skuteczność jest tym większa, im wcześniej tryptan zostanie przyjęty, najlepiej bezpośrednio po wystąpieniu bólu głowy. Nie należy przyjmować tryptanów w czasie aury migrenowej, gdyż wtedy nie są skuteczne. 3. Ścisłe przestrzeganie wczesnego przyjmowania leku może się jednak wiązać ze zbyt częstym przyjmowaniem tryptanów przez niektórych chorych. International Headache Society zaleca ograniczenie stosowania tych leków do 9 dni w miesiącu; wyniki badań wskazują, że ryzyko rozwoju przewlekłego bólu głowy staje się istotne, kiedy chory przyjmuje tryptany przez 12 dni w miesiącu. Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Tryptany Tryptany 4. Istotny problem stanowią nawroty bólu głowy (w ciągu 24 h po początkowym ustąpieniu lub zmniejszeniu natężenia bólu w wyniku zastosowanego leczenia), występujące u 15–40% chorych przyjmujących tryptany doustnie. W większości takich przypadków skuteczna jest druga dawka leku; jeśli natomiast pierwsza dawka tryptanu była nieskuteczna, to zastosowanie drugiej jest bezcelowe. 5. Jeżeli jeden tryptan okazał się nieskuteczny, poprawę u tego samego chorego może przynieść inny lek z tej grupy. 6. Najszybciej zaczyna działać sumatryptan wstrzyknięty podskórnie – już po około 10 minutach. Spośród najczęściej stosowanych tryptanów doustnych najszybciej – po około 30 minutach – ujawnia się działanie ryzatryptanu, następnie eletryptanu. Najwolniej działają naratryptan i frowatryptan (niedostępne w Polsce), ale ryzyko nawrotu bólu po ich zastosowaniu jest najmniejsze. Wybierając określony tryptan dla danego pacjenta, należy rozważyć, czy priorytetem dla pacjenta jest szybkość, z jaką ustąpi napad migreny (ważniejsze dla ludzi bardzo aktywnych zawodowo podejmujących na co dzień szereg ważnych decyzji, dla których towarzysząca bólowi niesprawność fizyczna i psychiczna jest głównym problemem), czy to, że napad bólu nie powróci po kilku godzinach lub następnego dnia (szczególnie istotne w przypadku chorych z częstymi napadami migreny). 5 Leki stosowane w leczeniu napadu migreny Leki stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny Lek Dawka dobowa (mg) leki pierwszego wyboru β-adrenolityki Tryptany metoprolol 50–200 propranolol 40–240 antagoniści wapnia flunaryzyna 7. Połączenie tryptanu z innym lekiem przeciwbólowym daje lepsze wyniki niż monoterapia; dane naukowe potwierdzające to stwierdzenie uzyskano głównie dla połączenia sumatryptanu z naproksenem oraz ryzatryptanu z deksametazonem. 8. Przeciwwskazania do stosowania tryptanów stanowią: źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze, choroba niedokrwienna serca, choroba Raynauda, przebyty udar niedokrwienny mózgu, ciężka niewydolność wątroby lub nerek, ciąża i karmienie piersią. 5–10 leki przeciwpadaczkowe kwas walproinowy 500–1800 topiramat 25–100 leki drugiego wyboru amitryptylina 50–150 wenlafaksyna 75–150 naproksen 2 × 250–500 lepiężnik (lek ziołowy) 2 × 75 bisoprolol 5–10 leki trzeciego wyboru kwas acetylosalicylowy 300 gabapentyna 1200–1600 magnez 24 mmol wrotycz (złocień) maruna (lek ziołowy) 3 × 6,25 ryboflawina 400 koenzym Q10 300 kandesartan 16 lizynopryl 20 metysergid 4–12 Leki stosowane w zapobiegawczym leczeniu migreny Lepiężnik (Petasites Mill.) Wrotycz maruna, złocień maruna (Tanacetum parthenium (L.) syn. Chrysanthemum parthenium (L.) Ból głowy typu napięciowego Ból głowy typu napięciowego (ang. tension type headache) jest najczęstszym samoistnym bólem głowy, który w jakimś okresie życia może dotyczyć niemal czterech piątych ogólnej populacji. Określany również do niedawna jako ból głowy psychogenny, stresowy ból głowy, zwykły ból głowy lub ból głowy spowodowany wzmożonym napięciem mięśni. Występuje nieco częściej u kobiet niż mężczyzn (5:4), ujawnia się po 25.–30. roku życia, a szczyt zachorowań przypada na 4. dekadę życia. Etiologia jest nieznana, znanymi czynnikami ryzyka są jednak zaburzenia psychogenne (zespoły konwersyjne, depresja, stres, lęk) i niedostateczna ilość snu. 6 Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego Leczenie doraźne Leki pierwszego wyboru W doraźnym leczeniu napadów bólu głowy związanych z bólem głowy typu napięciowego autorzy wytycznych zalecają doustne zastosowanie jednego z wymienionych niżej prostych leków przeciwbólowych lub niesteroidowych leków przeciwzapalnych (siła zalecenia A): ibuprofen 200–800 mg ketoprofen 25 mg kwas acetylosalicylowy 500–1000 mg naproksen 375–550 mg diklofenak 12,5–100 mg paracetamol 1000 mg. . Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego Leczenie doraźne Leki drugiego wyboru Preparaty złożone zawierające kofeinę (w dawce 65–200 mg) i niesteroidowy lek przeciwzapalny (np. ibuprofen) lub prosty lek przeciwbólowy (paracetamol) są zalecane jako leki drugiego wyboru (siła zalecenia B). Kofeina wzmacnia efekt działania ibuprofenu i paracetamolu, ale może zwiększać ryzyko rozwoju bólu głowy związanego z nadużywaniem leku. Z tego powodu preparaty złożone zawierające kofeinę nie są zalecane w leczeniu pierwszego wyboru. Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego Leczenie zapobiegawcze Leczenie doraźne Inne leki Wyniki badań naukowych wskazują, że tryptany i leki zwiotczające mięśnie są nieskuteczne w leczeniu bólu głowy typu napięciowego. Eksperci EFNS nie zalecają również stosowania opioidów oraz preparatów złożonych zawierających prosty lek przeciwbólowy w połączeniu z kodeiną lub barbituranami ze względu na duże ryzyko rozwoju bólu głowy spowodowanego nadużywaniem leków. Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego Leczenie pierwszego wyboru Zalecanym lekiem pierwszego wyboru jest amitryptylina w dawce 30–75 mg/d (siła zalecenia A). Leczenie należy rozpocząć od dawki 10–25 mg/d zwiększanej o 10– 25 mg co tydzień do osiągnięcia zadowalającego efektu terapeutycznego lub wystąpienia nietolerowanych działań niepożądanych. Lek należy zażywać 1–2 godziny przed snem w celu ograniczenia efektu sedacyjnego. Inne działania niepożądane amitryptyliny obejmują: suchość w ustach, zawroty głowy, zaparcia i zwiększenie masy ciała. Eksperci podkreślają konieczność poinformowania chorego, że amitryptylina jest lekiem przeciwdepresyjnym, ale wykazuje niezależne działanie zapobiegające nawrotom bólu głowy bez względu na występowanie depresji. Poprawa może wystąpić już w pierwszym tygodniu stosowania dawki docelowej. W razie braku poprawy po 4 tygodniach stosowania dawki docelowej należy rozważyć zastosowanie jednego z leków drugiego wyboru. Leki stosowane w leczeniu napadu bólu napięciowego Leczenie zapobiegawcze Leczenie drugiego wyboru W zapobiegawczym leczeniu bólu głowy typu napięciowego prawdopodobnie skuteczne są (siła zalecenia B): Leczenie zapobiegawcze Leczenie trzeciego wyboru mirtazapina 30 mg/d wenlafaksyna 150 mg/d. Najważniejsze działania niepożądane mirtazapiny obejmują nadmierną senność i zwiększenie masy ciała, a wenlafaksyny – nudności i wymioty, zawroty głowy oraz osłabienie libido. W leczeniu zapobiegawczym mogą być również skuteczne (siła zalecenia B): klomipramina 75–150 mg/d maprotylina 75 mg/d mianseryna 30–60 mg/d. 7 Leczenie bólu głowy klasterowy – postępowaniem z wyboru jest podanie czystego tlenu, podskórne iniekcje sumatryptanu, sumatryptanu, doustne podanie ergotaminy, ergotaminy, leczenie zapobiegawcze – deksametazon, deksametazon, prednizon, prednizon, werapamil, werapamil, leki przeciwpadaczkowe Leczenie bólu głowy ból neuralgia nerwu trójdzielnego – karbamazepina, karbamazepina, baklofen, baklofen, gabapentyna 8
