Profesjonalna opieka higieniczna a infekcje jamy ustnej u osób

DTP0109_09-11_Senpuku
13.02.2009
9:56 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 9
Badania
Polish Edition
9
Profesjonalna opieka higieniczna
a infekcje jamy ustnej u osób starszych
Hidenobu Senpuku, Japonia
Ludność świata, a szczególnie
większości krajów uprzemysłowionych gwałtownie się starzeje,
wydłuża się średnia długość życia, a w efekcie wzrasta liczba obłożnie chorych starszych ludzi
w domach opieki. Osoby starsze
przebywające w tego typu placówkach, wymagające pełnej
opieki, charakteryzują się gorszym stanem zdrowia jamy ustnej niż ci, którzy mieszkają w domach, ale nie są nie zależni od innych. Gorszy stan zdrowia jamy
ustnej może z kolei mieć wpływ
na jakość ich życia.
Zmiany w mikroflorze związane z gorszym stanem higieny
mogą przyczynić się do rozwoju zapalenia płuc, jeśli bakterie obecne
we florze jamy ustno-gardłowej
zostaną zaaspirowane do układu
oddechowego. Dlatego ich obecność stanowi czynnik ryzyka dla
osób starszych i chorych z upośledzoną odpornością. Z tego powodu
profesjonalna higiena jamy ustnej
uważana jest za istotny czynnik
w kontroli drobnoustrojów jamy
ustnej, w tym patogenów oportunistycznych bytujących na zębach
i powierzchniach błon śluzowych.
Niektóre badania wykazują, że zabiegi w zakresie higieny jamy ustnej u hospitalizowanych starszych
pacjentów zmniejszają ryzyko
szpitalnego zapalenia płuc. Profesjonalne zabiegi higieniczne przeprowadzane w jamie ustnej sprzyjają więc redukcji ilości bakterii
występujących na zębach i bakterii
w drogach oddechowych u starszych pensjonariuszy domów
opieki, którzy przebywają tam długoterminowo.
Szczotkowanie zębów, usuwanie kamienia nazębnego i płukanie
jamy ustnej to zabiegi służące do
oczyszczania jamy ustnej i przyczyniające się do zmniejszenia
ilości drobnoustrojów w niej bytujących. Istotne jest jednak, aby
zwrócić uwagę, że po zabiegu w zakresie higieny jamy ustnej, w ciągu
kilku godzin drobnoustroje namnażają się i pewna ich ilość pozostaje. Zdrowa flora bakteryjna jamy
ustnej wymaga obecności w określonej ilości drobnoustrojów komensalnych. Środowisko bakterii
jamy ustnej, tzw. biofilm, charakteryzowane jest przez skład gatunkowy, skład warstwy zewnętrznej
i wewnętrznej oraz błony pokrywające powierzchnie, na których biofilmy się tworzą. Wzajemne interakcje pomiędzy paciorkowcami
obecnymi w jamie ustnej a innymi
bakteriami, poprzez agregację są
potencjalnie korzystne dla jednego
lub więcej gatunków bakterii znajdujących się w biofilmie. Wykazano, że paciorkowce jamy ustnej
stanowią 60-90% biomasy płytki
poddziąsłowej w ciągu pierwszych
24 godz. kolonizacji.
Chlorheksydyna i jodyna powidonowa są silnymi przeciwbakteryjnymi środkami chemicznymi
zmniejszającymi liczbę patogenów
w jamie ustnej, jednak ich kliniczne
zastosowanie jest ograniczone
z powodu smaku i możliwości przebarwienia zębów podczas częstego
stosowania. Ponadto, mogą one
wywoływać różne działania niepożądane, np. wstrząs anafilaktyczny. Z powodu szerokiego spektrum działania przeciwbakteryjnego, środki te mogą też zaburzyć
równowagę prawidłowej flory bakteryjnej, w tym paciorkowców
jamy ustnej, które występują
w dużych ilościach u osób starszych. Tak więc istotne jest, aby
korzystać ze środków przeciwbak-
teryjnych, które wywołują niewiele
działań niepożądanych albo nie
wykazują ich wcale i które działają
na określone patogeny jamy ustnej.
Rutynowa opieka w zakresie
higieny jamy ustnej
u pensjonariuszy domów opieki
Regularna i rutynowa opieka
z zakresu higieny w obrębie jamy
ustnej może skutkować obniżeniem liczby bakterii zębowych
i bakterii układu oddechowego
u osób starszych przebywających
przez dłuższy okres w domach
opieki. Mimo, że wiele mówi się
o efektach opieki obejmującej zabiegi higieniczne w obrębie jamy
ustnej, wiele w tym zakresie jest
jeszcze do zrobienia.
Paciorkowce jamy ustnej naturalnie występują w jamie ustnej
u ludzi, co odgrywa istotną rolę
w zapobieganiu kolonizacji patogenami inwazyjnymi. Wykazano
ujemną korelację pomiędzy obecnością paciorkowców Pseudomonas aeruginosa i MRSA w jamie
ustnej. Rozwój paciorkowców jest
odwrotnie proporcjonalny do ilości
gatunków patogennych bakterii
w obrębie jamy ustnej. Oznacza to,
że do przeżycia w procesie ewolucji
ludzie potrzebowali pewnej ilości
drobnoustrojów w jamie ustnej.
ª
AD
Zastosowanie środków
przeciwbakteryjnych
w higienie jamy ustnej
Próchnica zębów i choroby
przyzębia stanowią poważny problem u ludzi starszych i są w znaczącym stopniu związane z utratą zębów. Niektóre gatunki bakterii takie, jak: Streptococcus mutans,
Streptococcus sobrinus, Porphylomonas gingivalis i Aggretibacter
actinomycetemcomitans są patogenami powiązanymi z powstawaniem próchnicy zębów i chorób
przyzębia u ludzi. Zapobieganie
tym chorobom wymaga kontroli
wymienionych patogenów, które
bytują w biofilmie jamy ustnej, tzn.
w płytce nazębnej. Odkryto, że stosowanie środków przeciwbakteryjnych pomocne jest w zapobieganiu
próchnicy zębów, chorób przyzębia i zapaleniu płuc.
1990
Ryc. 1: Wpływ rutynowych zabiegów higienicznych na redukcję ilości ponad 4 gatunków i rodzajów patogenów oportunistycznych. Uwidoczniono odsetek osób w podeszłym wieku poddanych badaniu, u których na powierzchniach zębów, języku i/lub na powierzchni błony śluzowej jamy ustnej wykryto ponad 4 gatunki i rodzaje patogenów oportunistycznych: w chwili
zgłoszenia się do domu opieki, a następnie 1, 4 i 6 m-cy później. Znaczniki wskazują istotne
statystycznie różnice w teście chi-kwadrat w odsetku osób starszych poddanych badaniu
(P < 0,05, 0 m-cy kontra 1, 4 i 6 m-cy w każdej próbce).
Przeprowadzono nieliczne badania, które oceniały odrębność
bakterii oportunistycznych u poddanych badaniom ludzi starszych
mieszkających w domach opieki,
przed regularnymi zabiegami
higienicznymi wykonywanymi
przez opiekunów i higienistki stomatologiczne, a także po przeprowadzeniu tych zabiegów. Kokubu
i wsp. oceniali wpływ rutynowych
zabiegów higienicznych na patogeny oportunistyczne po przyjęciu
do domu opieki, uwzględniając
wiele różnych cech. W badaniu
uczestniczyło 25 starszych osób
mieszkających w domu opieki
(średnia wieku: 86,0 ± 10,4 lat).
DTP0109_09-11_Senpuku
13.02.2009
9:56 Uhr
Seite 10
DENTAL TRIBUNE
10 Badania
Polish Edition
Ryc. 3: Zależność pomiędzy występowaniem bakterii w jamie ustnej a komórkami NK. Współczynnik korelacji (R) pomiędzy komórkami NK
CD69+ a całkowitą liczbą paciorkowców (A) lub gatunków patogenów oportunistycznych (B) był badany przy użyciu współczynnika korelacji
Pearsona.
Ryc. 2: Liczba MS u osób starszych poddanych badaniu, u których wykonywano zabiegi higieniczne w obrębie błony śluzowej jamy ustnej i u tych, u których tych zabiegów nie przeprowadzono. Przedstawiono liczbę MS wykrytych na powierzchniach zębów na początku badania, 1, 2, 3, 6 i 12 m-cy po przeprowadzeniu profesjonalnych zabiegów higienicznych w obrębie jamy ustnej z zabiegami na błonie śluzowej lub bez nich. Wyniki wyrażono jako średnia
Ī odchylenia standardowe liczby MS (Log 10/ml). Gwiazdki oznaczają istotne statystycznie
różnice pomiędzy miesiącem zerowym a pozostałymi w teście t-Student w modyfikacji Bonferroni (1 gwiazdka, P < 0,05).
ª
Opiekunowie i higienistki stomatologiczne po każdym posiłku
myli pensjonariuszom zęby, protezy, język i błonę śluzową, stosując zarówno rutynowe, jak też profesjonalne zabiegi z zakresu higieny jamy ustnej. Regularne zabiegi w obrębie jamy ustnej
przeprowadzane przez dłuższy
AD
czas, tzn. 6 m-cy (Ryc. 1) okazały
się skuteczne w zakresie redukcji
zakażeń kilkoma gatunkami i rodzajami patogenów oportunistycznych na powierzchniach zęba i w
środowisku jamy ustnej. Ponadto,
opieka taka w krótkim czasie
(1 m-c) pozwoliła na znaczące zredukowanie zakażenia patogenami
oportunistycznymi powierzchni
błon śluzowych u poddanych badaniom osób bez protez, u osób używających protez nie zaobserwowano takiego zjawiska.
Wyniki te dowodzą znaczenia
regularnych i rutynowych zabiegów higienicznych dla tkanek
twardych i miękkich w jamie ustnej
oraz zapobiegania poważnemu zapaleniu płuc, a tym samym dla poprawy jakości życia osób starszych
przebywających w domach opieki.
Wpływ zabiegów higienicznych
w obrębie błony śluzowej jamy ustnej na zakażenia drobnoustrojami
Profesjonalne czynności higie-
niczne w jamie ustnej, obejmujące
zabiegi w obrębie błon śluzowych
są ważnym elementem w procesie
utrzymania na dobrym poziomie
stanu zdrowia jamy ustnej osób starszych. Mało jednak wiadomo o tym,
w jaki sposób zabiegi higieniczne
przeprowadzane na błonie śluzowej
jamy ustnej wpływają na kontrolę
nad patogenami jamy ustnej.
W celu określenia optymalnej
strategii kontroli patogenów jamy
ustnej, takich jak Mutans Streptococci (MS) i Candida spp., dzięki
której osoby starsze mogą zachować dobry stan zdrowia jamy ustnej, Nishiyama i wsp. ocenili
wspólną rolę zabiegów higienicznych w obrębie błony śluzowej
jamy ustnej i fizyczne skutki profesjonalnej opieki, a także skuteczność tych zabiegów jako metody
zmniejszenia ilości MS i Candida
spp. w jamie ustnej w czasie opieki
krótko- i długoterminowej.
W badaniu uczestniczyło 50
starszych osób, zależnych od
pomocy innych, mieszkających
w domu opieki (średnia wieku: 76,1
± 7,8 lat). Po leczeniu z wykorzystaniem zabiegów profesjonalnych
wraz z zabiegami higienicznymi
w obrębie błony śluzowej lub bez
nich wykazano znaczący spadek
ilości MS bezpośrednio po zabiegach profesjonalnych obejmujących też błonę śluzową w okresie
1-12 m-cy we wszystkich próbkach, ale nie wykazano tego
w przypadku profesjonalnej opieki,
która nie obejmowała zabiegów
w obrębie błony śluzowej (Ryc. 2).
Nie znaleziono istotnych statystycznie różnic w całkowitej liczbie paciorkowców ani bakterii
kwasu mlekowego w żadnej z próbek pobranych od osób z grup z zakażeniem. Stosunek MS do całkowitej ilości streptokoków również
nie był istotny statystycznie.
W przypadkach, w których zastosowano leczenie błony śluzowej
jamy ustnej, obserwowano także
zahamowanie rozwoju zakażeń
oportunistycznych Candida spp.
Można zatem wnioskować, że zabiegi na błonie śluzowej zastosowane podczas profesjonalnej
opieki w zakresie higieny w jamie
ustnej mogą skuteczniej kontrolować ilość MS w obrębie tkanek
twardych (ząb, język) i liczbę zakażeń patogenami oportunistycznymi, tj. Candida spp. Dane jednoznacznie sugerują, że zabiegi na
błonie śluzowej stanowią ważny
etap w zapobieganiu próchnicy zębów i zapaleniu płuc.
Wpływ układu odpornościowego
na zakażenia w jamie ustnej
Zmiany w środowisku jamy
ustnej, np. zmniejszenie objętości
śliny oraz zmiany jej składu wywierają zły wpływ nie tylko na układ
odpornościowy całego organizmu,
ale także na miejscową odporność
w obrębie jamy ustnej. Przemiany
w jamie ustnej prowadzą do utraty
równowagi komensalnej flory bakteryjnej. Obniżona odporność
może przyczyniać się do zakażeń
tymi drobnoustrojami. Z tego powodu uważa się, że zabiegi chirurgiczne zwiększają ryzyko zakażenia. Osoby z wrodzonymi lub nabytymi niedoborami immunologicznymi są bardziej narażone na
choroby związane z uzębieniem.
U starszych ludzi wiele ochronnych i obronnych procesów odpornościowych jest upośledzonych, co
prowadzi do zwiększonego ryzyka
zakażeń bakteryjnych jamy ustnej.
Niewiele wiadomo na temat współdziałania ogólnej i miejscowej odpowiedzi immunologicznej w dziedzinie zakażeń i chorób w obrębie
jamy ustnej. Kamoda i wsp. przeprowadzili badanie epidemiologiczne wśród starszych osób, które
nie wymagały pomocy ze strony
osób trzecich w celu określenia
związku pomiędzy aktywowanymi
komórkami NK (natural killer)
a bakteryjnymi zakażeniami w obrębie jamy ustnej, tj. próchnica zębów lub choroba przyzębia. Ko-
Ryc. 4: Wpływ profesjonalnych zabiegów higienicznych wykonywanych w obrębie jamy ustnej na komórki NK CD6. We krwi pobranej od starszych osób biorących udział w badaniu
(n = 8) oznaczono liczbę komórek NK CD69 w całej populacji komórek NK po 1 m-cu konwencjonalnych procedur higienicznych w obrębie jamy ustnej, po 1 i 3 m-cach profesjonalnych
zabiegów higienicznych. Wyniki są wyrażone w postaci średniej Ī odchylenia standardowe
odsetka komórek NK CD69. Gwiazdki oznaczają istotne statystycznie różnice pomiędzy grupą
kontrolną (dane wyjściowe, 1 gwiazdka, P < 0,05) a danymi uzyskanymi po zabiegach konwencjonalnych (2 gwiazdki, P) i po zabiegach profesjonalnych w obrębie jamy ustnej w teście t-Studenta w modyfikacji Bonferroni.
13.02.2009
9:56 Uhr
DENTAL TRIBUNE
Seite 11
nych w jamie ustnej u ludzi starszych. Wyniki te sugerują, że ocena
względnej liczby komórek NK
CD69+ może być użytecznym
wskaźnikiem zakażenia toczącego
się w obrębie jamy ustnej u osób
starszych poddanych badaniu.
Ryc. 5: Liczba MS u poddanych badaniu starszych osób z nieoznaczalnymi i oznaczalnymi
stężeniami PPA po profesjonalnej opiece stomatologicznej. Liczbę MS w ślinie badanych,
która odpowiednio nie zawiera i zawiera anty-PAc(361–386) IgA (PPA) oznaczono na
próbkach pobranych z powierzchni zębów
przed rozpoczęciem zabiegów, 1, 2, 3, 6 i 12
m-cy po rozpoczęciu profesjonalnych zabiegów stomatologicznych. Wyniki wyrażono w
postaci średniej Ī odchylenia standardowe
liczby MS (Log10/ml). Gwiazdki oznaczają
istotne statystycznie różnice pomiędzy miesiącem zerowym a pozostałymi w teście t-Studenta w modyfikacji Bonferroni, (1 gwiazdka,
< 0,05).
mórki NK są pomocne we wrodzonej odpowiedzi immunologicznej
ze względu na wczesną syntezę interferonu gamma (IFN-Á) i innych
cytokin niezbędnych do zwalczania zakażeń bakteryjnych, pasożytniczych i wirusowych. Wg doniesień, produkty przygotowane z ekstraktów z bakterii Gram-dodatnich
takich, jak: paciorkowce, gronkowce i pałeczki kwasu mlekowego aktywizują ludzkie komórki
NK.
Przebadano 100 samodzielnych starszych osób w wieku 77 lat
(53 mężczyzn i 47 kobiet). Pobrano
od nich próbki krwi i liczono pobudzone komórki NK przy pomocy
przeciwciał monoklonalnych przeciwko cząsteczkom CD16, CD56
i CD69 w cytometrii przepływowej. Komórki NK z ludzkiej krwi
odpowiedzialne za cytotoksyczność komórkową zależną od przeciwciał mają na swojej powierzchni antygeny CD56 i CD16.
Dodatkowo, komórki NK posiadają receptory lektynowe typu C, tj.
CD69, które są wczesnym markerem aktywacji. Większość komórek NK CD69+(CD16+CD56+)
wykazywała istotną statystycznie
zależność z całkowitą liczbą izolowanych paciorkowców (R = 0,409;
P < 0,01; Ryc. 3a), liczbą gatunków
patogenów oportunistycznych
(R = – 0,318; P < 0,01; Ryc. 3b),
liczbą zębów dotkniętych próchnicą (R = –0,223; P < 0,05) oraz
liczbą mostów (R = 0,219; P <
0,05). Wysoki odsetek komórek
NK CD69+ jest związany ze zwiększoną częstością występowania
próchnicy zębów, liczbą patogenów oportunistycznych oraz całkowitą liczbą paciorkowców obec-
Badania 11
Polish Edition
Osoby w podeszłym wieku
mieszkające w domu opieki poddano przez miesiąc codziennej profesjonalnej opiece z zakresu higieny jamy ustnej, po czym mierzono u nich liczbę pobudzonych
komórek NK CD69. Wyniki wykazały, że po leczeniu istotnie wzrosła
liczba pobudzonych komórek NK
CD69 w porównaniu do stanu
sprzed leczenia (Ryc. 4). Można zatem wywnioskować, że regularne,
profesjonalne zabiegi higieniczne
mogą stymulować układ odpornościowy organizmu u ludzi starszych
przebywających w domach opieki.
To, podobnie jak mechaniczne usuwanie bakterii z jamy ustnej, może
pośrednio prowadzić do kontroli
nad zakażeniami patogenami oportunistycznymi i do równowagi środowiska mikrobiologicznego. Jednak w celu wyjaśnienia tych mechanizmów konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań.
Wpływ odporności miejscowej
na patogeny jamy ustnej po
zastosowaniu profesjonalnych
zabiegów higienicznych
Zbadano reszty aminokwasowe 361-386 powierzchniowych
antygenów białkowych Streptococcus mutans (protein antigen –
PAc) oraz ważny region związany
z wzajemnym oddziaływaniem pomiędzy S. mutans a składnikami
śliny. Wykazano, że peptyd Pac
(361-386) indukuje przeciwciało,
które hamuje interakcje po między
S. mutans a składnikami śliny na
powierzchniach zęba, co uważa się
za istotne dla przylegania S. mutans
do powierzchni zęba.
Odkryto także, że zarówno niskie, jak i wysokie stężenia przeciwciał IgA w ślinie (PPA) skierowanych przeciwko antygenowi białkowemu PAc(361-386) wykazują
odpowiednio dodatnią lub ujemną
korelację ze stężeniami MS w ślinie
pobranej od badanych. IgA śliny
jest więc kluczowym elementem
zwalczania patogenów jamy ustnej. Niewiele jednak wiadomo na
temat sposobu, w jaki IgA śliny
kontroluje kolonizację i zakażenie
bakteriami MS w jamie ustnej, ani
też na temat składników śliny wykazujących działanie przeciwbakteryjne. W celu wyznaczenia najlepszej strategii zapobiegania
próchnicy, a w konsekwencji –
utrzymania stanu zdrowia jamy
ustnej u ludzi starszych na wysokim poziomie, oceniono wspólną
rolę PPA podczas profesjonalnej
opieki stomatologicznej oraz fizykalne skutki tych zabiegów i efek-
tywność działania przeciwciał
w zmniejszaniu ilości MS w jamie
ustnej podczas opieki krótko- i długofalowej. Badano 2 grupy starszych pacjentów, spośród których
niektórzy mieli w ślinie PPA. W badaniu uczestniczyło 39 starszych
osób (średnia wieku: 75,9). Liczba
MS w próbkach śliny pobranych od
osób bez PPA zmniejszyła się istotnie w porównaniu z danymi wyjściowymi, z kolei w grupie z PPA
wykazano znaczny spadek liczby
MS w próbkach śliny bezpośrednio
po 1-12 m-cy profesjonalnej opieki
stomatologicznej (Ryc. 5). Pomiar
PPA można wykorzystywać do instruktażu higieny jamy ustnej w gabinecie stomatologicznym, ponieważ umożliwia on rzeczywistą
ocenę ryzyka próchnicy u starszych
pacjentów i dzięki temu ustalenie
zakresu profesjonalnej opieki stomatologicznej.
Wnioski
Profesjonalna higiena jamy ustnej połączona z zabiegami profilaktycznymi w obrębie błony śluzowej, które mogą stymulować układ
odpornościowy organizmu, a także
odporność miejscową względem
patogenów jamy ustnej, odgrywają
znaczącą rolę w mechanicznym
usunięciu biofilmu i kolonii drobnoustrojów powstałych na powierzchniach zębów i języka oraz
komórek nabłonkowych błony śluzowej połączonych z drobnoustrojami jamy ustnej. Zapewnia też korzystną dla zdrowia mikroflorę w jamie ustnej. Ogólna i miejscowa odpowiedź immunologiczna razem ze
wspomagającym działaniem profesjonalnej higieny jamy ustnej,
podczas której usuwany jest biofilm
może okazać się skuteczniejsza w
zwalczaniu drobnoustrojów jamy
ustnej niż konwencjonalne zabiegi,
podczas których nie usuwa się biofilmu w całości.
Profesjonalne zabiegi higieniczne rutynowo wykonywane
w gabinecie stomatologicznym
z zastosowaniem bezpiecznych
środków przeciwbakteryjnych są
niezbędne do stworzenia zdrowego
środowiska w jamie ustnej ludzi
starszych, przebywających w domach opieki. Mikroflora tworzona
przez komensalne bakterie, tj. ␣paciorkowce, po usunięciu biofilmu w trakcie rutynowego profesjonalnego zabiegu higieny jamy
ustnej stanowi barierę dla oportu-
Autor
Hidenobu Senpuku, PhD, DDS,
Kierownik Zakładu Bakteriologii
Państwowego Instytutu Chorób
Zakaźnych w Japonii.
E-mail: [email protected]
nistycznych patogenów. Dlatego
uważa się, że rutynowe zabiegi higieniczne przywracają lub podtrzymują zdrową, a nie chorobotwórczą
mikroflorę w jamie ustnej u ludzi
w podeszłym wieku. DT
AD
ªCZ%àSS%FOUBM1-
DTP0109_09-11_Senpuku
2VBUUSP
7JTUB4DBO1FSJP
7FDUPS
3JOT&OEP
4ZTUFN )JHJFOZ%àSS
7JTUB1SPPG
0E QPOBE MBU XTQJFSBNZ SP[XØK TUPNBUPMPHJJ QPQS[F[ UXPS[FOJFJXQSPXBE[BOJF OPXZDI[BBXBOTPXB
OZDI UFDIOPMPHJJ%MB$JFCJFNBNZLPNQSFTPSZ EBKľDFOBKXZŗT[FKKBLPŐDJ TVDIFIJHJFOJD[OFJCF[PMFKPXF
QPXJFUS[F 0GFSVKFNZ TZTUFNZ TTľDF J TFQBSBUPSZ BNBMHBNBUV6[VQF’OJBNZQSBDPXOJFSFOUHFOPXTLJF
X XZXP’ZXBSLJ J PED[ZOOJLJ PSB[ QP[XBMBNZ SFBMJ[PXBĿ OPXPD[FTOPŐĿ [ TZTUFNBNJ SBEJPMPHJJ
DZGSPXFK%[JņLJOBT[ZN QSPEVLUPNVOPXPD[FŐOJBNZ[BCJFHJQFSJPEPOUPMPHJD[OF 7FDUPS
PSB[ FOEPEPO
UZD[OF3JOT&OEP
1PNBHBNZ [BQFXOJĿCF[QJFD[FŌTUXPE[JņLJ 4ZTUFNPXJ )JHJFOZ %àSS"OBT[BOPXB
LBNFSB GMVPSFTDFODZKOB 7JTUB1SPPG [NJFOJB QPHMľE OB EJBHOPTUZLņ QSØDIOJDZ %[JņLVKFNZ XT[ZTULJN
LUØS[ZEP UFK QPSZ[BVGBMJOBNJOBT[ZNQSPEVLUPN+FŐMJDIDFT[ XJFE[JFĿXJņDFKTLPOUBLUVKTJņ[OBNJMVC
OBT[ZNJEZTUSZCVUPSBNJ#BSUPT[4ZXVMBUFM JOGP!EVFSSQM
3267č3=$&=<1$6,č2','(,:::'8(553/