OŚWIADCZENIE – dla zamówienia o wartości równej lub niższej od kwoty określonej w
art. 4 pkt 8 ustawy Pzp, udzielonego przez Beneficjenta zobowiązanego do stosowania
ustawy Pzp zgodnie z zasadą konkurencyjności odnośnie projektów realizowanych w
ramach POPC
Oświadczam, że oferta firmy/osoby ………………………………nr (jeśli nadany) z dnia ………………..
dotycząca zamówienia ……………………………………… o wartości ………………… zł. netto jest
najbardziej korzystna ekonomicznie, a zamówienie zostało dokonane z zachowaniem zasady
konkurencyjności opisanej w Wytycznych w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz
Funduszu Spójności na lata 2014-2020.
Ponadto zobowiązuje się do udostępnienia odpowiednich dokumentów potwierdzających
informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu w sytuacji przeprowadzenia kontroli
na miejscu realizacji projektu.
NUMER WNIOSKU O PŁATNOŚĆ ROZLICZAJĄCEGO DANY WYDATEK*……………………………………………………………….……
OPIS ZWIĄZKU WYDATKU Z PROJEKTEM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KATEGORIA WYDATKU ZGODNIE Z BUDŻETEM Z UMOWY/POROZUMIENIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
TAK/NIE**
Zamieszczono na stronie internetowej bazakonkurencyjnosci.funduszeeuropejskie.gov.pl
lub www.konkurencyjnosc.gov.pl zapytanie ofertowe, które zawiera wszystkie elementy
wskazane w Wytycznych.
TAK/NIE**
Wybór oferty najkorzystniejszej spośród złożonych ofert spełniających warunki udziału
w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego został udokumentowany protokołem
postępowania o udzielenie zamówienia publicznego.
TAK/NIE**
Informację o wyniku postępowania umieszczono
na stronie internetowej
bazakonkurencyjnosci.funduszeeuropejskie.gov.pl lub www.konkurencyjnosc.gov.pl
)* w przypadku gdy wydatek jest rozliczany w więcej niż jednym wniosku numer pierwszego wniosku o płatność
rozliczającego dany wydatek
)**Zakreślić odpowiednio.
Data, podpis osoby reprezentującej
………..…………………………………………….
OŚWIADCZENIE – dla zamówień od 20 000 PLN netto do 50 000 PLN netto udzielanych dla
projektów realizowanych w ramach POPC w zakresie rozeznania rynku
Oświadczam, że oferta firmy/osoby ………………………………nr (jeśli nadany) z dnia ………………..
dotycząca zamówienia ……………………………………… o wartości ………………… zł. netto jest
najbardziej korzystna ekonomicznie, a zamówienie zostało dokonane na podstawie
rozeznania rynku zgodnie z Wytycznymi w zakresie kwalifikowalności wydatków w ramach
Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego, Europejskiego Funduszu Społecznego oraz
Funduszu Spójności na lata 2014-2020.
Ponadto zobowiązuje się do udostępnienia odpowiednich dokumentów potwierdzających
informacje zawarte w niniejszym oświadczeniu w sytuacji przeprowadzenia kontroli na
miejscu realizacji projektu.
NUMER WNIOSKU O PŁATNOŚĆ ROZLICZAJĄCEGO DANY WYDATEK*:……………………………………………………………………
OPIS ZWIĄZKU WYDATKU Z PROJEKTEM
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
KATEGORIA WYDATKU ZGODNIE Z BUDŻETEM Z UMOWY/POROZUMIENIA
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
TAK/NIE**
Wybrano najkorzystniejszą ofertę przez dokonanie i udokumentowanie rozeznania rynku
polegającym na upublicznieniu zapytania ofertowego na stronie internetowej beneficjenta lub
wysłanie go do co najmniej trzech potencjalnych wykonawców, o ile na rynku istnieje co
najmniej trzech potencjalnych wykonawców danego zamówienia.
)* w przypadku gdy wydatek jest rozliczany w więcej niż jednym wniosku numer pierwszego wniosku o płatność
rozliczającego dany wydatek
)**Zakreślić odpowiednio.
Data, podpis osoby reprezentującej
………..…………………………………………….
2
Download

Wzór oświadczenia dotyczącego zasady konkurencyjności oraz