wykaz zrealizowanych dostaw ()

Załącznik nr 4
Zamawiający:
Prokuratura Okręgowa w Jeleniej Górze
ul. Muzealna 9 58-500 Jelenia Góra
Wykonawca :
................................................................................................
................................................................................................
Wykaz zrealizowanych dostaw przez Wykonawcę o podobnym charakterze (co najmniej 1)
wykonanych w ciągu ostatnich 3 lat
(jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy – za ten okres)
Lp
Nazwa i adres
Zamawiającego
Rodzaj i zakres zamówienia*
Wartość brutto zamówienia
Ilość sprzedanej
energii (kWh)
* do wykazu winne być dołączone dokumenty potwierdzające należyte wykonanie robót
...........................................................
/podpis osoby uprawnionej/
Okres realizacji
zamówienia