formularz usg
advertisement
Załącznik nr 2 Znak sprawy: 2233/15/2017 FORMULARZ OFERTY na wykonanie badań USG nazwa rodzaju zamówienia I.Nazwa i adres Zamawiającego Areszt Śledczy w Radomiu ul. Wolanowska 120 Tel. 048 38 37 104, fax 048 38 37 103 NIP 796 10 66 015 II. Opis przedmiotu zamówienia: Badanie USG jądra, tarczycy, sutka, doppler ( około 70 badań przez okres 12 miesięcy sprzętem Zamawiającego ) a) termin wykonania zamówienia: 12 miesięcy b) okres gwarancji c) warunki płatności: przelew 30 dni od daty doręczenia F/VAT III. Nazwa i adres Wykonawcy: ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… 1.Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia za: badanie usg …………………../osobę brutto Nr wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej lub właściwego rejestru w odniesieniu do osób o których mowa w art. 35 ust. 1 pkt. 2 i 3 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej ( Dz.U. Nr 91 poz. 408 z 1992 r. z późniejszymi zmianami)…………………………………………… 2.Oświadczam, że zapoznałem się z opisem przedmiotu zamówienia oraz warunkami umowy i nie wnoszę do nich zastrzeżeń 3. Załącznikami do niniejszego formularza oferty stanowiącymi integralną część oferty są: ……………………………………………………. ……………………………………………………. ……………………………………………………. ………………………….dnia……………… ………………..………………… podpis osoby uprawnionej
