wniosek o wydanie wtórnika zalegalizowanych tablic (tablicy)

WNIOSEK
Polkowice,………………..
...............................................................
...............................................................
(imię i nazwisko lub nazwa właściciela pojazdu)
Starosta Polkowicki
ul. św. Sebastiana 1
Polkowice
................................................................
................................................................
(adres właściciela pojazdu)
................................................................
( nr PESEL lub REGON**/ data urodzenia***)
Wnoszę o wydanie:
□ wtórnika
zalegalizowanych(-ej)
tablic(y)
rejestracyjnych(-ej)
z dotychczasowym numerem,
□ nowych(-ej) zalegalizowanych(-ej) tablic(y) rejestracyjnych(-ej),
□ dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczania bagażnika,
□ wtórnika dodatkowej zalegalizowanej tablicy rejestracyjnej do oznaczania bagażnika
do pojazdu marka, typ, model………………………………………………………………….
numer rejestracyjny…………………………………………………………………………….
Dotychczasowe(-a) tablice / tablica rejestracyjne(-na ) zostały(-a)*:
ZGUBIONE / ZNISZCZONE / SKRADZIONE* w dniu………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
(okoliczności zdarzenia)
Do wniosku załączam:
1) ………………………………………………………………………………………………
2) ………………………………………………………………………………………………
3) ………………………………………………………………………………………………
Świadom odpowiedzialności karnej z art. 233 § 1 KK, który za składanie fałszywych zeznań
przewiduje karę pozbawienia wolności do lat 3, oświadczam, że powyższe jest zgodne
z prawdą.
Oświadczam, iż działam za zgodą większości współwłaścicieli*.
……………………………….
□
(podpis właściciela pojazdu)
zaznaczyć właściwe
*niewłaściwe skreślić
** numer REGON podaje się gdy właścicielem pojazdu jest przedsiębiorca
*** datę urodzenia wpisują tylko cudzoziemcy, którzy nie mają nadanego numeru PESEL