Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Wniosek o
advertisement
Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej. ul. Szkolna 1, 63-810 Borek Wielkopolski, tel. 655716633, fax. 655716771, kom. 663029633, e-mail: [email protected], www. spborekwlkp.pl Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej w roku szkolnym 2017/2018 Proszę o przyjęcie mojego dziecka do Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Borku Wielkopolskim do klasy ) I w roku szkolnym 2017/2018. Na miejsce realizacji obowiązku szkolnego wskazuję* : Siedziba szkoły macierzystej/filialnej Wskazanie rodzica Borek Wielkopolski Wycisłowo Zalesie *) we właściwym miejscu postawić znak „X” I. DANE DZIECKA 1. Imiona i nazwisko kandydata …............................................................................................................... 2. Data i miejsce urodzenia kandydata …………………………………………………………………………... 3. Numer PESEL kandydata 4. Adres miejsca zamieszkania kandydata: Ulica i numer domu/mieszkania....................................................................................................................... Kod pocztowy i miejscowość………………………………………………………………………………………….. 5. Adres miejsca zameldowania kandydata (jeżeli jest inny niż zamieszkania) : Ulica i numer domu/mieszkania....................................................................................................................... Kod pocztowy i miejscowość………………………………………………………………………………………….. II. DZIECKO (wypełniają wyłącznie rodzice dzieci sześcioletnich) Uczęszczało do przedszkola/oddziału przedszkolnego (pod właściwym postawić „X”). TAK NIE lub: dziecko posiada opinię PPP o gotowości do podjęcia nauki w klasie pierwszej, która stanowi załącznik do „Wniosku” (pod właściwym postawić „X”). TAK NIE Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej. ul. Szkolna 1, 63-810 Borek Wielkopolski, tel. 655716633, fax. 655716771, kom. 663029633, e-mail: [email protected], www. spborekwlkp.pl III. DANE RODZICÓW /PRAWNYCH OPIEKUNÓW Nazwisko matki:………………………………………………………………………………………………………… Imię matki:……………………………………………………………………………………………………………….. Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………… Telefon:…………………………………………………………………………………………………………………... Adres e-mail:…………………………………………..………………………………………………………………... Nazwisko ojca:…………….…………………………………………………………………………………………… Imię ojca:………………………………………………….…………………………………………………………….. Adres zamieszkania:…………………………………………………………………………………………………… Telefon:…………………………………………………………………………………………………………………... Adres e-mail:…………………………………………..………………………………………………………………... IV. KRYTERIUM DODATKOWE (zaznaczyć X we właściwym miejscu) Lp. Nazwa kryterium TAK NIE 1. Miejsce pracy rodzica/prawnego opiekuna znajduje się w granicach obwodu szkoły 2. Rodzeństwo kandydata uczęszcza do danej szkoły lub przedszkola 3. Kandydat do szkoły realizował w tej szkole obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego Oświadczam, że: 1. Wyrażam zgodę na zbieranie, przetwarzanie i wykorzystanie przez dyrektora szkoły oraz wyznaczonych pracowników, którzy zobowiązani są do zachowania tajemnicy służbowej – w celach związanych z przyjęciem i pobytem mojego dziecka w szkole – danych osobowych moich i dziecka oraz osób upoważnionych do odbierania dziecka, zgodnie z Ustawą z 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jedn.: Dz. U. z 2014 r. poz. 1182 ze zm.) 2. Uprzedzona/ny o odpowiedzialności karnej z art. 233 k.k. oświadczam, że powyższe dane są zgodne ze stanem faktycznym. .............................................................................. (miejscowość, data) ………………………………………………………… (czytelny podpis matki/opiekunki prawnej) ……………………………………………… (czytelny podpis ojca/opiekuna prawnego) Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej. ul. Szkolna 1, 63-810 Borek Wielkopolski, tel. 655716633, fax. 655716771, kom. 663029633, e-mail: [email protected], www. spborekwlkp.pl Załącznik nr 1 …………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………… (imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) ……………………………………………………………... ……………………......................... (adres zamieszkania) OŚWIADCZENIE O MIEJSCU PRACY RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA Oświadczam, że miejsce mojej pracy znajduje się w granicach obwodu szkoły do której chcę zapisać dziecko tj. Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Borku Wielkopolskim. Szkoły Podstawowej im. Władysława Jagiełły w Borku Wielkopolskim. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………. (podpis osoby składającej oświadczenie ) . Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej. ul. Szkolna 1, 63-810 Borek Wielkopolski, tel. 655716633, fax. 655716771, kom. 663029633, e-mail: [email protected], www. spborekwlkp.pl Załącznik nr 2 …………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………… ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) ……………………................................... …………………………………………….. adres zamieszkania OŚWIADCZENIE O UCZĘSZCZANIU RODZEŃSTWA KANDYDATA DO DANEJ SZKOŁY LUB PRZEDSZKOLA Oświadczam, że rodzeństwo mojego dziecka, które chcę zapisać do klasy pierwszej uczęszcza do Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Borku Wielkopolskim (szkoła lub przedszkole). Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………………….. (podpis osoby składającej oświadczenie) Zespół Szkolno-Przedszkolny w Borku Wielkopolskim Wniosek o przyjęcie dziecka spoza obwodu szkoły do klasy pierwszej. ul. Szkolna 1, 63-810 Borek Wielkopolski, tel. 655716633, fax. 655716771, kom. 663029633, e-mail: [email protected], www. spborekwlkp.pl Załącznik nr 3 …………………………………… (miejscowość, data) ……………………………………………… ( imię i nazwisko osoby składającej oświadczenie) ……………………................................... …………………………………………….. adres zamieszkania OŚWIADCZENIE, ŻE KANDYDAT DO KLASY PIERWSZEJ REALIZOWAŁ W TEJ SZKOLE OBOWIĄZEK ROCZNEGO PRZYGOTOWANIA PRZEDSZKOLNEGO Oświadczam, iż moje dziecko, które chcę zapisać do klasy pierwszej realizowało obowiązek rocznego przygotowania przedszkolnego w Przedszkolu samorządowym w Borku Wielkopolskim z oddziałami zamiejscowymi w Wycisłowie oraz Zalesiu. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………..………. (podpis osoby składającej oświadczenie )