Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa

Żółkiewka dnia …………………….
……………………………………………………….
/Nazwisko i imię/
……………………………………………………….
/Adres/
………………………………………………………
Tel……………………………………
WNIOSEK
o wydanie zezwolenia na usunięcie drzewa
Proszę o wydanie zezwolenia na usunięcie ……..szt. drzew rosnących na mojej
działce nr …………………………położonej w miejscowości ……………………………….
na terenie przeznaczonym w planie zagospodarowania przestrzennego na cele
………………………………………………………………………………………………….
Wnioskowane do usunięcia drzewa to ………………………………………………………….
o obwodach pnia (mierzonych na wysokości 130 cm ) ………………………………………...
Przyczyna usunięcia:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Termin zamierzonego usunięcia ……………………………..
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy/
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 par.1 k. k. za
składanie fałszywych zeznań, że:
- posiadam tytuł prawny do władania nieruchomością na której rosną wskazane drzewa
………….………………………………………….
- usunięcie drzew nie wynika z celu związanego z prowadzeniem działalności gospodarczej
………………………………………………….
/podpis Wnioskodawcy/
Załącznik:
1. Rysunek lub mapa określająca usytuowanie drzewa