Somianka, dnia ............................... .………………………………………. (imię i nazwisko członka rodziny prowadzącego działalność gospodarczą) ………………………………………. (adres zamieszkania) ………………………………………. Oświadczenie o wysokości dochodu z pozarolniczej działalności gospodarczej prowadzonej na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych, która nie była prowadzona w 2015 r. Oświadczam, że prowadzę działalność gospodarczą na zasadach określonych w przepisach o podatku dochodowym od osób fizycznych. Działalność prowadzę od dnia .......................... 2016 r. W okresie od ............................... 2016 r. do ............................ 2016 r. uzyskałem/am z tego tytułu następujące dochody: 1) przychód …........... zł ….. gr 2) koszty uzyskania przychodu …........... zł ….. gr 3) różnica pomiędzy przychodem a kosztami jego uzyskania …........... zł ….. gr 4) dochody1 z innych źródeł niż pozarolnicza działalność gospodarcza …............. zł ….. gr 5) odliczone od dochodu składki na ubezpieczenie społeczne …........... zł ….. gr 6) należny podatek …........... zł ….. gr 7) odliczone od podatku składki na ubezpieczenie zdrowotne2 …........... zł ….. gr Oświadczam, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. ……………………………………... (czytelny podpis członka rodziny prowadzącego działalność gospodarczą) jeżeli podatnik łączy przychody z działalności gospodarczej z innymi przychodami lub rozlicza się wspólnie z małżonkiem. 2 związane z prowadzeniem pozarolniczej działalności gospodarczej. 1