Wniosek o wydanie zezwolenia na usunięcie drzew i krzewów
advertisement
……………………………. Mrągowo,dn. ……….. …………………………… Dane wnioskodawcy Burmistrz Miasta Mrągowa WNIOSEK o wydanie zezwolenia na wycinkę drzew i krzewów Zwracam się z prośbą o wydanie zezwolenia na wycinkę niżej opisanych drzew(a), krzewów: Gatunek drzew(a), obwód pni (a) mierzony na wysokości 130cm od gruntu, ilość (w przypadku krzewów podajemy wyłącznie ilość m2 ): ............................................................................................................................................... ............................................................................................................................................... Przeznaczenie terenu, na którym rosną przedmiotowe drzewa(o), krzewy(adres, nr działki, działalność prowadzona): ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ Przyczyna oraz termin zamierzonego usunięcia drzew(a), krzewów: ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................ ............................................................. (podpis wnioskodawcy) OŚWIADCZENIE Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art.233 kodeksu karnego niniejszym oświadczam, że teren na którym rosną wnioskowane o wycinkę drzewa, krzewy stanowi .............................................................................................................................................. (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, współużytkowanie wieczyste, prawo zarządu, dzierżawa, użyczenie) osoby (osób)......................................................................................................................... .............................................................................................................................................. (przy współwłasności i współużytkowaniu wieczystym wymienić wszystkich współwłaścicieli lub współużytkowników wieczystych) na podstawie ......................................................................................................................... ............................................................................................................................................... .......................................................................z dnia ............................................................. (wymienić dokument prawny ustalający prawo do terenu: np. nr i data aktu notarialnego, decyzji administracyjnej, umowy dzierżawy itp.) .............................., dnia.......................... ................................................................ (podpis wnioskodawcy) Do wniosku należy dołączyć kopie dokumentów potwierdzające prawo do terenu na którym rosną wnioskowane o wycinkę drzewa i krzewy oraz mapę terenu z zaznaczonym drzewem bądź krzewami.