Dyrektor Wielkopolskiego Centrum Onkologii

Poznań, dnia………………
Odbiór, dnia……………………………
Dyrektor
Wielkopolskiego Centrum Onkologii
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DOKUMENTACJI
MEDYCZNEJ
1.Wnioskodawca
.....................................................................................................................................
/ imię i nazwisko/
......................................................................................................................................
/adres zamieszkania/
Nr PESEL
Telefon kontaktowy ……………………………………………………………….
2.Dokumentacja medyczna dotyczy:
.....................................................................................................................................
/ imię i nazwisko/
....................................................................................................................................
/adres zamieszkania/
Nr PESEL
3.Dokumentacja dotyczy leczenia/ hospitalizacja leczenie ambulatoryjne/
…………………………………………………………………………………………
4.Dokumentację odbiorę:
Osobiście
Pocztą
Osoba upoważniona
5. Zobowiązuję się pokryć koszty udostępnienia, których wysokość jest mi znana
…………………………..…..
/podpis wnioskodawcy/
..……….……………………..
/podpis pracownika przyjmującego/
WYDANIE DOKUMENTACJI
Imię i Nazwisko osoby odbierającej dokumentację
………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………..
/Seria i numer dokumentu tożsamości/
………………………………….. ……..
/Data i podpis osoby odbierającej dokumentację/
………………………………………
/podpis pracownika wydającego/