Zgłoszenie odbioru zużytego sprzętu/zużytych źródeł światła

Zgłoszenie odbioru zużytego
sprzętu AGD i RTV
Wypełniony formularz należy złożyć w:
Urzędzie Gminy Prażmów
ul. Czołchańskiego 1
05-505 Prażmów
tel. : (22) 790-42-06 wew. 25
Dane zgłaszającego
Miejsce odbioru
(jeśli inne niż zgłaszającego)
Imię i Nazwisko
Adres
(ulica, kod pocztowy, miejscowość)
Telefon/fax
E-mail
□
□
□
□
□
□
□
□
Dane sprzętu do utylizacji (proszę zaznaczyć krzyżykiem)
lodówki
zamrażarki
kuchnie
pralki
telewizory
monitory
sprzęt komputerowy
sprzęt AGD (proszę wymienić jaki)
Ilość
Masa (kg)
□ pozostałe (proszę wymienić)
Oświadczam, iż posiadam aktualną umowę z firmą wywozową na odbiór odpadów komunalnych
Nazwa firmy:
Data zawarcia umowy:
Sposób odbioru (proszę zaznaczyć właściwe):
□ odbiór sprzed posesji
□ samodzielny dowóz do punktu zbiórki
…………………………………….
data i podpis osoby zgłaszającej
1