Karta badan kontrolnych ADO

oddział……………………………..
Nr ks. gł/ ks. oddz………………….
KARTA BADAŃ KONTROLNYCH
pacjentów leczonych w programie ADO
Nazwisko
Imię
PESEL…………………………………………………..
Masa ciała [kg]
Wzrost [cm]
Wiek [lata]
Ciśnienie tętnicze [mmHg]
Dobowa zbiórka moczu
Średnia dobowa ultrafiltracja
Data badania
WPUST
Typ płynu
Objętość
[ml]
WYPUST
kreatynina
Objętość
[ml]
BUN
cykler
Wymiana 1
[ml]
[ml]
Wymiana 2
Mocz dobowy→
MORFOLOGIA
BIOCHEMIA
ELEKTROLITY
Leukocyty
Kreatynina
Sód
Erytrocyty
BUN
Potas
Hemoglobina
Kw. moczowy
Wapń
Hematokryt
AlAt
Płytki
AspAt
Wapń
zjonizowany
Fosforany
OB.
CPK
Magnez
Segmenty
Bilirubina
Żelazo
Limfocyty
FA
Ferrytyna
Inne
GGTP
Transferyna
Diastaza
TSAT%
UKŁ. KRZEPNIĘCIA
APTT
Cukier
Wsk.protrombiny
HbA1c
GAZOMETRIA
pH
BADANIE MOCZU
HCO3
BIAŁKA
Cukier
BE
Białko
Białko całk.
Leukocyty
Albuminy [%]
Erytrocyty
α1-globuliny
nPNA
α2-glubuliny
Tyg.klir.kreatyniny
β-globuliny
KT/V(mocznik)
HORMONY
Wsk. efektywności
γ-globuliny
fT3
LIPIDY
fT4
DIALIZAT
TSH
Cholesterol całk
Białko
PTH
Trójglicerydy
pleocytoza
WIRUSOLOGIA
Antygen HBs
HDL-cholesterol
LDL-cholesterol
P/c antyHBs
P/c antyHCV
KAŁ na krew utajoną
kom./μl
INNE
EKG
opis
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Dolegliwości:…………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………….
Wywiad ginekologiczny: OM …………………………………………………………………………………………………………
Badanie fizykalne: …………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………….…
…………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………
Stan ujścia cewnika Tenckhoff’a ↓ : (właściwe zakreśl)
perfekcyjne
dobre
Średnica zaczerwienienia→
wątpliwe
ziarnina→
ZALECENIA LEKARSKIE:
Ostre zapalenie
ujścia
Przewlekłe
zapalenie ujścia
Zapalenie
tunelu/mufki
wydzielina→
LEKI
DAWKI
Erytropoetyna
Dieta:
/ tyg
Data kontroli:
Płyny
ADO
Liczba wymian
Objętość [ml]
Stężenie glukozy
Stężenie wapnia
Cykler
Wymiany ręczne
……………………………….
podpis lekarza