Nadciśnienie tętnicze u otyłych dzieci i nastolatków

PRACE ORYGINALNE
Dominika Januś1
Małgorzata Wójcik1
Anna Kalicka-Kasperczyk1
Angelika Maślanka2
Małgorzata Radwańska2
Anna Olchawa-Czech2
Katarzyna Dyląg2
Goszcz Małgorzata2
Jerzy Starzyk1
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży
Katedry Pediatrii, Polsko-Amerykański Instytut
Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medium, Kraków
1
Uniwersytet Jagielloński Collegium Medium,
Studenckie Koło Naukowe, Kraków
2
Kierownik Kliniki:
Prof. dr hab. n. med. Jerzy B. Starzyk
Dodatkowe słowa kluczowe:
otyłość u dzieci i młodzieży
nadciśnienie tętnicze
Additional key words:
obesity in children and adolescents
arterial hypertension
Adres do korespondencji:
Klinika Endokrynologii Dzieci i Młodzieży
Katedry Pediatrii, Polsko-Amerykański
Instytut Pediatrii, Uniwersytet Jagielloński
Collegium Medium
30-663 Kraków, ul. Wielicka 265
Tel. 12 658 12 77; Fax: 12 658 10 05
e-mail: [email protected]
6
Nadciśnienie tętnicze u otyłych dzieci
i nastolatków
Hypertension in obese children and adolescents
Wstęp: Częstość nadciśnienia
tętniczego (NT) 3-4 dekady temu nie
przekraczała 1,5%, aktualnie częstość
ta kształtuje się między 3,2% a 4,5%
dzieci. U otyłych dzieci NT występuje
3-5 razy częściej w porównaniu do rówieśników z prawidłową masą ciała.
Cel pracy: Celem obecnej pracy
jest retrospektywna ocena częstości
występowania nadciśnienia tętniczego oraz towarzyszących zaburzeń
metabolicznych u otyłych dzieci i
nastolatków.
Materiał i metody: Badaniem objęto
170 nastolatków (100 dziewcząt) z otyłością prostą z terenu Małopolski, przyjętych do Kliniki Endokrynologii Dzieci
i Młodzieży Uniwersyteckiego Szpitala
Dziecięcego w Krakowie w latach 20062009. Średni wiek badanych wynosił
14,6 lat (zakres: 10-18 lat). Pacjentów
podzielono na 3 grupy: 1 - pacjentów
otyłych z prawidłowym ciśnieniem tętniczym (n=43), 2 - pacjentów otyłych ze
stanem przednadciśnieniowym (n=31),
3 - pacjentów otyłych z nadciśnieniem
tętniczym (n=96). Pomiar ciśnienia
tętniczego krwi (CTK) wykonywany
był metodą klasyczną (Korotkowa). Za
wynik przyjęto średnią arytmetyczną
trzech pomiarów. U wszystkich badanych wykonano test doustnego obciążenia 75 gramami glukozy, oznaczono
stężenia cholesterolu całkowitego
(TC), cholesterolu LDL (LDLc), cholesterolu HDL (HDLc), trójglicerydów
(TG), a także kwasu moczowego.
Wyniki: U 96 badanych (55,8%),
w tym u 53 dziewcząt (52%) oraz 43
chłopców (61,4%) rozpoznano nadciśnienie tętnicze. Stan przednadciśnieniowy stwierdzono u 31 pacjentów,
w tym u 18 dziewcząt. Nadciśnienie
tętnicze skurczowe stwierdzono u 90
badanych (52,9%), NT rozkurczowe u
56 badanych (32,9%), natomiast NT
skurczowe i rozkurczowe u 50 badanych (29,4%). W grupie pacjentów
otyłych z NT stwierdzono znamiennie
większe BMI w porównaniu do otyłych
pacjentów z ciśnieniem prawidłowym.
Wykazano znamienną korelację wartości BMI zarówno z wartościami CTK
skurczowego (r=0,32, p<0,0001), jak i
CTK rozkurczowego (r=0,27, p<0,001).
Średnie wartości stężeń kwasu moczowego były większe w grupie pacjentów
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
Backround: The frequency of arterial hypertension (AHT) in children is
around 3.2-4.5% nowadays, however
3-4 decades ago it was below 1.5%. In
obese children AHT is 3-5 times more
frequent than in lean children.
Aim: Retrospective evaluation
of frequency of AHT and metabolic
complications in obese children and
adolescents.
Material and methods: One hundred
seventy children and adolescents (100
girls) at the mean age of 14.6 years (range: 10-18 years) diagnosed with simple
obesity admitted to The Department of
Pediatric and Adolescent Endocrinology in Krakow, Poland were assessed
in the study. Patients were divided into
three groups: 1- obese normotensive (n=43), 2- obese prehypertensive
(n=31), 3- obese hypertensive (n=96).
Blood pressure (BP) was assessed
by Korotkow method. The result was
expressed as a mean of 3 independent
BP measurements. Biochemical analysis included oral glucose tolerance test
with assessments of glucose, insulin
and HOMA-IR (the homeostatic index
for insulin resistance) as well as lipid
profile and uric acid measurements.
Results: AHT was found in 96 patients (55.8%), in 53 girls (52%) and 43
boys (61.4%). Prehypertensive values
of BP were found in 31 patients (18
girls). Systolic AHT was found in 90
patients (52.9%), diastolic AHT in 56
patients (32.9%), and both systolic and
diastolic AHT in 50 patients (29.4%). In
group 3. BMI was higher than in group
1. BMI correlated significantly with
systolic and diastolic BP. Uric acid
levels were higher in group 3. than in
group 1., and higher in patients with
diastolic AHT. Basal insulin levels were
higher in diastolic AHT patients and
poststimulatory insulin was higher in
systolic AHT patients. HOMA-IR was
higher in patients with diastolic AHT
than in patients with normal diastolic
BP. Lipid profile did not differ between
the groups, however the highest percentage of patients with abnormal lipid
profile was found in group 2.
Conclusion: An early endocrine
referral in pediatric obese patients is
advisable to monitor complications
of obesity.
D. Januś i wsp.
z NT w porównaniu do pacjentów bez NT (404,7±101,8 vs 348,8±61,3, p<0,05). Ponadto stwierdzono znamiennie wyższe
wartości stężenia kwasu moczowego u pacjentów z NT rozkurczowym (p=0,025). Wartości insulinemii spoczynkowej były
najwyższe w grupie pacjentów z NT rozkurczowym, a wartości insulinemii postymulacyjnej były najwyższe u pacjentów
z NT skurczowym (p=0,033).
Wskaźnik HOMA-IR był istotnie większy w grupie pacjentów z NT rozkurczowym w porównaniu do pacjentów z prawidłowym CTK rozkurczowym (p=0,013). Mimo, iż nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między średnimi wartościami
stężeń TC, LDLc, HDLc oraz TG między poszczególnym grupami pacjentów, to szczegółowa analiza wyników wykazała,
iż najwięcej osób z nieprawidłowym lipidogramem było w grupie pacjentów otyłych ze stanem przednadciśnieniowym.
Podsumowanie: Ocena endokrynologiczna otyłych dzieci i nastolatków umożliwi wczesne wykrycie powikłań otyłości i
zaplanowanie dalszego postępowania.
Wstęp
Otyłość definiowana jako BMI ≥ 95. centyla dla wieku i płci występuje u około 16%
(9 milionów) dzieci w wieku przedszkolnym
i szkolnym w USA i częstość jej narasta
zbliżając się w USA, Grecji, Włoszech oraz
Rosji do częstości u dorosłych [5,6]. W
Polsce, w zależności od badanego regionu,
rozpoznaje się ją u 3,5-11 % dzieci i młodzieży [21]. W znacznej większości przypadków
jest to otyłość prosta, wywołana nadmierną
podażą kalorii w stosunku do wydatku energetycznego organizmu.
Do typowych powikłań otyłości wieku
dziecięcego należą nieprawidłowa tolerancja
glukozy, hiperinsulinemia, zaburzenia lipidowe, niealkoholowe stłuszczenie wątroby,
kamica żółciowa, obturacyjny bezdech
senny, problemy ortopedyczne i psychologiczne oraz nadciśnienie tętnicze (NT).
Celem obecnej pracy jest retrospektywna
ocena częstości występowania nadciśnienia
tętniczego oraz towarzyszących zaburzeń
metabolicznych u otyłych dzieci i nastolatków, pacjentów Kliniki Endokrynologii Dzieci i
Młodzieży w Krakowie w latach 2006-2009.
Materiał
Badaniem objęto 170 nastolatków (100
dziewcząt) z otyłością prostą z terenu Małopolski, kierowanych do Kliniki Endokrynologii Dzieci i Młodzieży Katedry Pediatrii UJ w
Krakowie w latach 2006-2009. Średni wiek
badanych wynosił 14,6 lat (zakres: 10-18
lat). Pacjentów podzielono na 3 grupy: 1 pacjentów otyłych z prawidłowym ciśnieniem
tętniczym (n=43), 2 - pacjentów otyłych
ze stanem przednadciśnieniowym (n=31),
3 - pacjentów otyłych z nadciśnieniem tętniczym (n=96). U wszystkich pacjentów w
trakcie hospitalizacji na podstawie badań
biochemicznych, hormonalnych oraz obrazowych wykluczono endokrynologiczne
oraz naczyniowo-nerkowe przyczyny nadciśnienia tętniczego. W czasie wykonywania
badań pacjenci nie otrzymywali leczenia
przeciw nadciśnieniowego.
Metody
Pomiary antropometryczne
Pomiar wysokości ciała u wszystkich
badanych został wykonany stadiometrem
Harpenden. Pomiar masy ciała został wykonany za pomocą wagi lekarskiej. Wskaźnik
masy ciała (ang. BMI, Body Mass Index)
wyrażono w postaci odchyleń standardowych. Uzyskane wyniki interpretowano w
odniesieniu do norm dla dzieci populacji
małopolskiej [10].
Pomiar ciśnienia tętniczego krwi (CTK)
Pomiar CTK wykonywany był metodą klasyczną (Korotkowa) przy użyciu
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
manometru rtęciowego, w warunkach
standardowych w pozycji siedzącej po 10
minutach odpoczynku. Za wynik przyjęto
średnią arytmetyczną trzech pomiarów. Za
NT przyjęto wartości CTK skurczowego i/lub
rozkurczowego powyżej 95. centyla dla płci,
wieku i wzrostu. Za stan przednadciśnieniowy uznano wartości CTK między 90. a 95.
centylem, a za prawidłowe CTK przyjęto
wartości CTK poniżej 90. centyla [6,26].
Badania biochemiczne
U wszystkich badanych wykonano test
doustnego obciążenia 75 gramami glukozy.
Oznaczono stężenia glukozy oraz insuliny
przed i po obciążeniu, a następnie obliczono
wskaźnik insulinooporności HOMA-IR (the
homeostatic index for insulin resistance) wg
następującego wzoru: [insulina na czczo
(μIU/ml) x glikemia na czczo (mmol/l)/22,5].
Insulinooporność była definiowana jako wartości indeksu HOMA-IR większe lub równe
2,68 [11,20].
U wszystkich badanych w surowicy
krwi żylnej pobranej rano (8:00-9:00), na
czczo oznaczono stężenia cholesterolu
całkowitego (TC), cholesterolu LDL (LDLc),
cholesterolu HDL (HDLc), trójglicerydów
(TG), a także kwasu moczowego. Wyniki
interpretowano w odniesieniu do lokalnych norm Zakładu Biochemii Klinicznej
Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego w
Krakowie, gdzie wykonywano wszystkie
oznaczenia [3] (tabela I).
Analiza statystyczna
Do statystycznego opracowania wyni-
ków użyto pakietu statystycznego STATISTICA 8.0 PL. W celu porównania dwóch
zbiorów danych zastosowano test U MannWhitney’a. Dla analizy powiązań wykorzystano współczynnik korelacji (r) oraz analizę
regresji. Jako istotne statystycznie przyjęto
wyniki, dla których wartość prawdopodobieństwa była mniejsza od 0,05.
Wyniki
Charakterystykę analizowanych parametrów w 3 grupach pacjentów przedstawiono w tabeli II. U 96 badanych (55,8%), w
tym u 53 dziewcząt (52%) oraz 43 chłopców
(61,4 %) rozpoznano nadciśnienie tętnicze.
Stan przednadciśnieniowy stwierdzono
u 31 pacjentów, w tym u 18 dziewcząt
(Tab.II). Nadciśnienie tętnicze skurczowe
stwierdzono u 90 badanych (52,9%), NT
rozkurczowe u 56 badanych (32,9%), natomiast NT skurczowe i rozkurczowe u 50
badanych (29,4%).
W grupie pacjentów otyłych z NT stwierdzono znamiennie większe BMI w porównaniu do otyłych pacjentów z ciśnieniem
prawidłowym (tabela II, rycina 1, 2). Wykazano znamienną korelację wartości BMI
zarówno z wartościami CTK skurczowego
(r=0,32, p<0,0001), jak i CTK rozkurczowego (r=0,27, p<0,001) (rycina 3, 4).
Średnie wartości stężeń kwasu moczowego były większe w grupie pacjentów
z NT w porównaniu do pacjentów bez NT
(404,7±101,8 vs 348,8±61,3 umol/l, p<0,05)
(tabela II), szczególnie w odniesieniu do
pacjentów z NT rozkurczowym (422± 102,7
Tabela I
Wartości 95 centyla parametrów lipidogramu oraz kwasu moczowego wg norm Pracowni Metabolizmu Lipidów
oraz Pracowni Chemii Klinicznej Zakładu Biochemii Klinicznej USD.
Reference ranges of lipids and uric acid.
wartość graniczna normy (95 centyl) [mmol/l]
Parametr
dziewczęta
chłopcy
10-15 lat
16-19 lat
10-15 lat
16-19 lat
CHc
6,3
5,6
5,95
5,7
LDLc
3,52
3,54
3,41
3,36
TG
1,58
1,58
1,86
1,58
wartość graniczna normy
dziewczęta
HDLc
(5 centyl) [mmol/l]
chłopcy
10-12 lat
12-19 lat
10-12 lat
12-19 lat
0,31
0,54
0,6
0,49
Wartości graniczne normy
dziewczęta
chłopcy
Lata
10-11
12-19
10-11
12-13
14-15
16-19
Kwas moczowy
280
345
320
400
465
510
7
vs 359± 65,4 umol/l, p=0,025) (rycina 5).
Także wartości insulinemii spoczynkowej
były najwyższe w grupie pacjentów z NT rozkurczowym (rycina 6). Natomiast wartości
insulinemii postymulacyjnej były najwyższe
u pacjentów z NT skurczowym (p=0,033)
(rycina 7).
W całej grupie pacjentów z NT średnia
wartość insulinemii spoczynkowej (na czczo)
i postymulacyjnej były znamiennie większe
w porównaniu do badanych z prawidłowym
CTK (tabela II).
Wskaźnik HOMA-IR był większy w grupie pacjentów z NT w porównaniu z grupą
pacjentów z prawidłowym CTK, jakkolwiek
nieznamiennie (p=0,051) (tabela II). Wskaźnik HOMA-IR był istotnie większy w grupie
pacjentów z NT rozkurczowym w porównaniu do pacjentów z prawidłowym CTK rozkurczowym (4,8±3,5 vs 3,48±1,7, p=0,013,
rycina 8). Korelacji takiej nie wykazano dla
CTK skurczowego.
Najwięcej osób z nieprawidłowym lipidogramem było w grupie pacjentów otyłych ze
stanem przednadciśnieniowym, jednak nie
stwierdzono istotnych różnic między średnimi wartościami stężeń TC, LDLc, HDLc
oraz TG między poszczególnym grupami
pacjentów (tabela III).
Tabela II
Wyniki uzyskane w poszczególnych grupach pacjentów.
Biochemical data in three groups of patients.
Parametr
Ciśnienie prawidłowe
Stan przednadciśnieniowy
Nadciśnienie tętnicze
n (płeć)
43 (29 K)
31 (18 K)
96 (53 K)
Wiek lata
(śr ± SD)
14,8 ± 1,9
14,1 ± 1,7
14,7 ± 1,9
BMI SDS
(śr. ± SD)
4,3 ± 1,5
4,1 ± 1,3 a
5,6 ± 2,6 *
CHc mmol/l
(śr. ± SD)
4,8 ± 0,9
4,7 ± 1,1
4,5 ± 0,9
TG
mmol/l (śr. ± SD)
1,4 ± 0,8
1,5 ± 0,8
1,4 ± 0,8
LDLc
mmol/l (śr. ± SD)
2,9 ± 0,8
2,9 ± 0,9
2,8 ± 0,8
HDLc
mmol/l (śr. ± SD)
1,2 ± 0,3
1,2 ± 0,3
1,2±0,4
Kwas moczowy
μmol/l (śr. ± SD)
348,8 ± 61,3
386,7 ± 84,3
404,7 ± 101,8 *
Insulina 0`
μIU/ml (śr. ± SD)
16,8 ± 8,2
22,1 ± 9,4
22,3 ± 15,9 *
Insulina 120`
μIU/ml (śr. ± SD)
81,4 ± 41,5
115,7 ± 78,7
120,6 ± 107,9 *
HOMA-IR
(śr. ± SD)
3,3 ± 1,7
4,3 ± 2,3
4,4 ± 3,5
b
*p<0,05 w porównaniu z parametrem w grupie otyłych dzieci z prawidłowym ciśnieniem tętniczym
a
w porównaniu z grupą dzieci z nadciśnieniem tętniczym
b
p=0,051
7,5
6,4
6,2
7,0
6,0
5,8
6,5
5,6
5,4
6,0
5,2
5,5
5,0
4,8
BMI (kg/m2) SD
5,0
BMI (kg/m2) SD
4,6
4,4
4,5
4,2
4,0
4,0
3,8
3,6
1
2
3,5
3
1-prawid³owe ciœnienie skurczowe, 2-stan przednadciœnieniowy, 3nadciœnienie têtnicze skurczowe
Œrednia
Œrednia±B³¹d std
Œrednia±1,96*B³¹d std
Rycina 1
Zależność między wartościami BMI a ciśnieniem tętniczym skur czowym w
poszczególnych grupach pacjentów.
Relation between BMI and systolic blood pressure in three groups of patients.
1
22
20
20
18
18
16
16
14
14
12
12
10
10
BMI (kg/m2) SD
BMI (kg/m2) SD
6
4
8
6
4
100
110
120
130
140
150
160
170
180
0
55
60
65
70
75
80
85
90
95
100
105
Wartoœci ciœnienia rozkurczowego (mmhg)
Wartoœci ciœnienia skurczowego (mmhg)
Rycina3
Wykres korelacji pomiędzy wartościami skurczowego CTK a wartościami BMI
(kg/m2) SD (p<0,0001, r=0,32).
Correlation between systolic blood pressure and BMI (kg/m2) SD (p<0,0001, r=0,32).
8
Œrednia
Œrednia±0,95 Przedz. ufn.
2
2
0
90
3
Rycina 2
Zależność między wartościami BMI a ciśnieniem tętniczym rozkurczowym w
poszczególnych grupach pacjentów.
Relation between BMI and diastolic blood pressure in three groups of patients.
22
8
2
1-prawid³owe ciœnienie rozkurczowe, 2- stan
przednadciœnieniowy, 3- nadciœnienie têtnicze rozkurczowe
Rycina 4
Wykres korelacji pomiędzy wartościami rozkurczowego CTK a wartościami BMI
(kg/m2) SD (p<0,001, r=0,27).
Correlation between diastolic blood pressure and BMI (kg/m2) SD (p<0,001, r=0,27).
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
D. Januś i wsp.
480
30
460
28
440
26
420
24
400
22
380
20
Insulinemia na czczo [uIU/ml]
Kwas moczowy [umol/l]
360
18
340
16
320
1
2
14
3
1- prawid³owe ciœnienie rozkurczowe, 2- stan
przednadciœnieniowy, 3- nadciœnienie têtnicze
Œrednia
Œrednia±0,95 Przedz. ufn.
Rycina 5
Zależność między stężeniem kwasu moczowego a ciśnieniem rozkurczowym w
poszczególnych grupach pacjentów.
Relation between uric acid values and diastolic blood pressure in three groups of
patients.
160
1
2
3
1-prawid³owe ciœnienie rozkurczowe, 2-stan
przednadciœnieniowy, 3-nadciœnienie têtnicze
Œrednia
Œrednia±0,95 Przedz. ufn.
Rycina 6
Zależność między wartościami insulinemii na czczo a ciśnieniem rozkurczowym
w poszczególnych grupach pacjentów.
Relation between basal insulin values and diastolic blood pressure in three groups
of patients.
6,5
150
6,0
140
5,5
130
5,0
120
110
4,5
[hOMA-Ir]
100
4,0
90
3,5
Insulinemia w 120` testu OgTT [uIU/ml]
80
3,0
70
60
1
2
2,5
3
1- prawid³owe ciœnienie skurczowe, 2- stan
przednadcisnieniowy, 3- nadciœnienie tetnicze
Œrednia
Œrednia±0,95 Przedz. ufn.
Rycina 7
Zależność między wartościami insulinemii po stymulacji glukozą a ciśnieniem
skurczowym w poszczególnych grupach pacjentów.
Relation between poststimulatory insulin values and systolic blood pressure in three
groups of patients.
1
Parametr
Ciśnienie prawidłowe
Stan przednadciśnieniowy
Nadciśnienie tętnicze
CHc
(%)
11,6
16
11,5
TG (%)
25,6
35,5
28
LDLc (%)
16,3
19,4
14,6
HDLc (%)
0
0
0
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
3
Œrednia
Œrednia±0,95 Przedz. ufn.
Rycina 8
Zależność między wartościami wskaźnika insulinooporności HOMA-IR a
ciśnieniem rozkurczowym w poszczególnych grupach pacjentów.
Relation between HOMA-IR values and diastolic blood pressure in three groups of
patients.
Tabela III
Odsetek nieprawidłowych wartości frakcji lipidów w poszczególnych grupach pacjentów.
Percentages of abnormal lipid values in three groups of patients.
Dyskusja
W populacji pediatrycznej najczęstszą
postacią NT jest nadciśnienie wtórne, jednakże coraz częściej u dzieci i młodzieży
rozpoznawane jest NT pierwotne [18]. W
porównaniu do częstości występowania
NT nie przekraczającego 1,5 % 3-4 dekady
temu, aktualnie częstość ta kształtuje się
między 3,2% a 4,5% dzieci [4]. Nadciśnienie tętnicze występuje u dzieci otyłych 3-5
razy częściej w porównaniu do rówieśników
z prawidłową masą ciała [6]. Za główną
2
1- prawid³owe ciœnienie têtnicze, 2-stan przednadciœnieniowy, 3
-nadciœnienie têtnicze
przyczynę tego zwiększenia uważa się systematyczne, stopniowe zwiększanie średniej
masy ciała w populacji dzieci i młodzieży, co
ściśle koreluje ze zwiększaniem wartości
CTK jak również wykazaliśmy w naszej
pracy [7,18,30]. Wraz ze zwiększeniem
częstości występowania otyłości wzrasta
również częstość jej powikłań, wśród których najczęstszym jest NT. W analizowanej
grupie częstość NT była większa niż w badaniach innych autorów, w których utrwalone
NT stwierdzono u 11% dzieci [17]. Różnica
ta może wynikać częściowo z nadciśnienia
białego fartucha. Wszyscy analizowani retrospektywnie pacjenci byli hospitalizowani,
pomijano wartość ciśnienia tętniczego w
dniu przyjęcia na oddział, która zwykle jest
wyższa w związku ze stresem. W aktualnie
prowadzonej w Klinice prospektywnej pracy
analizującej powikłania otyłości u dzieci i
młodzieży w ocenie CTK wykorzystujemy 24
godzinny pomiar ciśnienia tętniczego celem
wykluczenia nadciśnienia białego fartucha.
Patogeneza rozwoju NT u otyłych pacjentów jest złożona i nie w pełni wyjaśniona.
Do czynników determinujących wystąpienie
NT u otyłych dzieci prawdopodobnie można
zaliczyć hiperinsulinemię mogącą prowadzić do zwiększenia naczyniowego oporu
obwodowego oraz zwiększenia reabsorpcji
sodu i zmniejszenia wydalania kwasu moczowego w kanalikach nerkowych [13,23].
Ponadto zwiększone stężenie insuliny może
powodować aktywację współczulnego układu nerwowego [17,28,29,32]. W badanej
pracy wartości insulinemii spoczynkowej i
9
postymulacyjnej były znamiennie wyższe u
dzieci z nadciśnieniem tętniczym.
Istotnym czynnikiem dla wystąpienia
NT oraz innych powikłań ze strony układu
sercowo-naczyniowego u otyłych jest także
wysokie stężenie kwasu moczowego. W
szeregu badań klinicznych jak NHANES
I (First National Health and Nutrition Examination Study), Framingham Study oraz
obejmującym populację dziecięcą Bogalusa
Heart Study wykazano, że stężenie kwasu
moczowego w surowicy jest niezależnym
czynnikiem prognostycznym rozwoju NT
[1,8,35]. Kwas moczowy jest najważniejszym końcowym produktem przemiany zasad purynowych, w około 70% jest wydalany
z moczem. W badaniach in vitro wykazano,
że hiperurykemia powoduje zapalenie naczyń nerkowych przez stymulację jądrowych
czynników transkrypcyjnych, uwalnianie
cytokin prozapalnych oraz arteriolopatię
przedkłębuszkową wskutek m.in. nasilenia
proliferacji komórek gładkich naczyń oraz
wywołując zapalenie i włóknienie cewkowo-śródmiąższowe. Zmiany te powodują
wzrost aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron (RAA). Aktywacja tego układu
może dodatkowo sprzyjać niekorzystnemu
wpływowi moczanów na naczynia kłębuszka
nerkowego. Zwiększony skurcz mięśniówki
gładkiej naczyń nerkowych prowadzi do
zwiększenia oporu obwodowego naczyń,
a aktywacja układu RAA zwiększa objętość
krwi krążącej, co prowadzi do wzrostu
rozkurczowego CTK [9,16,24,34,36,37]. W
niniejszej pracy stwierdzono istotnie wyższe
stężenie kwasu moczowego tylko u pacjentów z nadciśnieniem rozkurczowym, jakkolwiek opisano związek współwystępowania
hiperurykemii zarówno z NT skurczowym jak
i rozkurczowym [9,15,16,24,36,37].
U osób dorosłych współwystępowanie
otyłości i NT jest niekorzystnym predyktorem występowania zespołu metabolicznego
(ZM), grupy zaburzeń, do których obok
otyłości, NT i hiperurykemii zalicza się
także hiperinsulinemię z insulinoopornością i dyslipidemię. Wszystkie wymienione
zaburzenia stwierdzono również w obecnej
retrospektywnej pracy u pacjentów w wieku
już od 10 lat. Kolejne prace prospektywne
prowadzone aktualnie w Klinice będą miały
na celu ocenę znaczenia wykrywanych u
otyłych dzieci ww zaburzeń i ocenę skuteczności działań prewencyjnych. Z dotychczas
opublikowanych prac wynika, że ryzyko
występowania powikłań ze strony układu
krążenia u dzieci, u których współwystępują otyłość i NT jest znacznie wyższe,
niż u tych, u których występuje tylko jedna
z wymienionych chorób. I tak u dzieci z
otyłością oraz NT typowe dla zespołu metabolicznego (ZM) zaburzenia występują u
około 22% pacjentów i częściej niż u otyłych
z prawidłowym CTK [6,27]. Poważne powikłania otyłości rzadko ujawniają się w wieku
dziecięcym, jednak dotyczą one aż 70-80%
10
osób dorosłych, które były otyłe przed osiągnięciem pełnoletności [22]. Baker i wsp.
w pracy analizującej retrospektywnie BMI
u 275 835 dorosłych był pierwszym, który
przedstawił istotną korelację między BMI
w dzieciństwie i chorobą wieńcową serca
oraz śmiertelnością z przyczyn sercowych
w wieku dorosłym [2]. W innych badaniach
wykazano ponadto, iż odległe konsekwencje otyłości w postaci zaburzeń gospodarki
węglowodanowej oraz chorób układu
krążenia znamiennie skracających czas
życia występują w wieku dorosłym, nawet
jeśli u otyłego dziecka udało się osiągnąć
normalizację masy ciała przed osiągnięciem dojrzałości [14,19,25,31]. Z podanych
względów prewencja, a w przypadku jej
nieskuteczności, kompleksowe leczenie
powikłań otyłości jest konieczne w grupie
pacjentów pediatrycznych.
Piśmiennictwo:
1. Alper A.B. Jr, Chen W., Yau L. et al.: Childhood uric
acid predicts adult blood pressure: The Bogalusa
Heart Study. Hypertension 2005, 45, 34.
2. Baker J.L., Olsen L.W., Sorensen, T.I.A.: Childhood
body mass index and the coronary heart disease in
adulthood. N. Engl. J. Med. 1998, 338, 1650.
3. Biuletyn Zakładu Biochemii Klinicznej PolskoAmerykańskiego Instytutu Pediatrii, Kraków
2005.
4. Brady T.M., Solomon B.S., Neu A.M. et al.: Patient-,
Provider-, and Clinic-level predictors of unrecognized
Elevated Blood Pressure in Children. Pediatrics
2010, 125, 1286.
5. Center for Disease Control and Prevention. Overweight and obesity: childhood overweight: overweight
prevalence 2007.
6. Feld L.G., Corey H.: Hypertension in childhood.
Pediatrics in Review 2007, 28, 283.
7. Flynn J.T., Alderman M.H.: Characteristics of
children with primary hypertension seen at a referral
center. Pediatr. Nephrol. 2005, 20, 961.
8. Friedman D.S., Williamson D.F., Gunter E.W. et al.:
Relation of serum uric acid to mortality and ischemic
heart disease. The NHANES I Epidemiologic FollowUp Study. Am. J. Epidemiol. 1995, 141, 637.
9. Frohlich E.D.: Uric acid: a risk factor for coronary
heart disease. JAMA 1993, 270, 354.
10. Gołąb S., Chrzanowska M., red.: Dziecko Krakowskie 2000. Poziom rozwoju biologicznego dzieci i
młodzieży Miasta Krakowa. Kraków 2002.
11. Haffner S.M., Miettinen H., Stern M.P.: The homeostasis model in the San Antonio heart study.
Diabetes Care 1997, 20, 1087.
12. Hedley A.A., Ogden C.L., Johnson C.L. et al.:
Prevalence of overweight and obesity among US
children, adolescents and adults 1999-2002. JAMA
2004, 291, 2847.
13. Holmes W.E.N., Kelley N.W., Wynguarden J.B.:
The kidney and uric acid excretion in man. Kidney
Int. 1972, 2, 115.
14. Jones K.L.: The dilemma of the metabolic syndrome
in children and adolescents: disease or distraction?
Pediatr. Diabetes 2006, 7, 311.
15. Jossa F., Farinaro E., Panico S. et al.: Serum uric
acid and hypertension: The Olivetti heart study. J.
Hum. Hypertens. 1994, 8, 677.
16. Kostka-Jeziorny K., Tykarski A.: Kwas moczowyważne ogniwo w zespole metabolicznym. W: Zespół
metaboliczny pod Red. A. Mamcarza. Medical
Education. Warszawa 2008, 291.
17. Lande M.B., Flynn J.T.: Treatment of hypertension
in children and adolescents. Pediatr. Nephrol. 2009,
24,1939.
Przegląd Lekarski 2013 / 70 / 1
18. Litwin M.: Strategia postępowania w pierwotnym
nadciśnieniu tętniczym u młodzieży. W: Wyszyńska
T., Litwin M.(red). Nadciśnienie tętnicze u dzieci i
młodzieży. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa. 2002, 244.
19. Litwin M., Śladowska J., Antoniewicz J. et al.:
Metabolic abnormalities, insulin resistance and metabolic syndrome in children with primary hypertension.
Am. J. Hypertens. 2007, 20, 875.
20. Matthews D.R., Hosker J.P., Rudenski A.S. et al.:
Homeostasis model assessment: Insulin resistance
and β-cell function from fasting plasma glucose and
insulin concentration in man. Diabetologia 1985,
28, 412.
21. Mazur A., Małecka-Tendera E., Lewin--Kowalik
J.: Nadwaga i otyłość u dzieci szkół podstawowych
województwa podkarpackiego. Ped. Pol. 2001,
76, 743.
22. Mazur A., Mazur M., Malecka-Tendera E.: Otyłość
wieku rozwojowego – wstęp do analizy ekonomicznej.
Przegląd Pediatryczny. 2002, 32, 184.
23. Mazzali M., Hughes J., Kim Y.G. et al.: Elevated uric
acid increases blond pressure in the rat by a novel
crystal – independent mechanizm. Hypertension
2001, 38, 1101.
24. Mazzali M., Kanellis J., Han L. et al.: Hyperuricaemia
induces a primary renal arteriolopathy in rats by a
blood pressure – independent mechanism. Am. J.
Physiol. 2002, 282, 991.
25. Must A., Jacques P. F., Dallal G. E. et al.: Long-term
morbidity and mortality of overweight adolescents;
a follow-up of the Harvard Growth Study of 1922 to
1935. N. Engl. J. Med. 1992, 327, 1350.
26. National High Blood Pressure Education Program
Working Group on High Blood Pressure in Children and Adolescents. The Fourth Report on the
Diagnosis, Evaluation, and Treatment of High Blood
Pressure in Children and Adolescents. Pediatrics
2004, 114, 555.
27. Niemirska A., Litwin M., Antoniewicz J. et al.: Fat
tissue distribution and metabolic alterations in boys
with primary hypertension. Przegl. Lek. 2006, 63
(Suppl. 3),49.
28. Rahmouni K., Haynes W.G.: Leptin and the
cardiovascular system. Recent Prog. Horm. Res.
2004, 59, 225.
29. Rocchini A.P.: Obesity hypertension. Am. J. Hypertens. 2002, 15, 50.
30. Sakarcan A., Jerrell J.: Population-based examination of the interaction of primary hypertension
and obesity in South Carolina. Am. J. Hypertens.
2007, 20, 6.
31. Schillaci G., Pirro M., Vaudo G. et al.: Prognostic
value of the metabolic syndrome in essential hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2004, 43, 1817.
32. Sorof J.M., Poffenbarger T., Franco K. et al.:
Isolated systolic hypertension, obesity, and hyperkinetic hemodynamic states in children. J. Pediatr.
2002, 140, 660.
33. Speiser P.W., Rudolf M.C., Anhalt H. et al.: Obesity
consensus working group. Childhood obsity. J. Clin.
Endocrinol. Metab. 2005,90,1871.
34. Stanton J.R., Freis E.D.: Serum uric acid concentration in essential hypertension. Proc. Soc. Exp. Biol.
Med. 1947, 66, 193.
35. Sundström J., Sullivan L., D`Agostino R.B. et al.:
Relations of serum uric acid to longitudinal blood
pressure tracking and hypertension incidence. Hypertension 2005, 45, 28.
36. Tykarski A.: Mechanizm hiperurykemii oraz ocena
wpływu leków hipotensyjnych na transport kwasu
moczowego i jego prekursorów w nefronie w nadciśnieniu tętniczym pierwotnym. Praca habilitacyjna.
Akademia im. Karola Marcinkiewicza w Poznaniu,
Poznań 1997.
37. Yano K., Rhoads G., Kagan A.: Epidemiology of
serum uric acid among 8000 Japanese-American
men in Hawaii. J. Chronic Dis. 1977, 30, 171.
D. Januś i wsp.