Wniosek o udzielenie pracownikowi

………………………………………..
Łódź, dnia ……………………………
(imię i nazwisko pracownika)
………………………………………..
(stanowisko)
……………………………………….
(jednostka organizacyjna)
Rektor Uniwersytetu Łódzkiego
Dziekan Wydziału ……………………………
Dyrektor/Kierownik ………………………….
Kanclerz Uniwersytetu Łódzkiego
w miejscu
Wniosek o udzielenie pracownikowi-ojcu wychowującemu dziecko
urlopu rodzicielskiego w całości/ w części*
1. Zwracam się z prośbą o udzielenie urlopu rodzicielskiego w części/ w całości*.
W związku z powyższym informuję:
1) imię i nazwisko pracownika…………………………………………………………………..
2) imię i nazwisko oraz data urodzenia dziecka (dzieci), na które ma być udzielony urlop
rodzicielski: …………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………….
3) okres, na który ma być udzielony urlop rodzicielski…………………………………………..
4) liczba części, w jakiej urlop rodzicielski został już wykorzystany albo liczba wniosków o
zasiłek macierzyński za okres odpowiadający części urlopu rodzicielskiego*, gdyż wniosek
dotyczy kolejnej części urlopu rodzicielskiego ……………………………………………..**
5) łączny okres wykorzystanego urlopu rodzicielskiego albo łączny okres wykorzystanego
urlopu rodzicielskiego i okresu pobierania zasiłku za okres odpowiadający części urlopu
rodzicielskiego,
gdyż
wniosek
dotyczy
kolejnej
części
urlopu
rodzicielskiego…………………………………………………………………………….**
2. Do wniosku dołączam:
1) oświadczenie pracownika o dacie przyjęcia dziecka (dzieci) na wychowanie oraz kopię
wniosku o wszczęcie postępowania w sprawie przysposobienia dziecka (dzieci),
zawierającego datę urodzenia dziecka (dzieci) z poświadczeniem sądu opiekuńczego o dacie
wystąpienia do sądu lub zaświadczenie sądu opiekuńczego o dacie wystąpienia do sądu o
przysposobienie dziecka (dzieci), zawierające datę urodzenia dziecka (dzieci) albo kopię
prawomocnego orzeczenia sądu opiekuńczego o umieszczeniu dziecka (dzieci) w rodzinie
zastępczej albo kopię umowy cywilnoprawnej zawartej pomiędzy rodziną zastępczą a
starostą/ do wniosku nie dołączam………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………,
gdyż dokument/y te złożyłem w związku z korzystaniem z poprzedniej części urlopu
rodzicielskiego*;
2) kopię prawomocnej decyzji o odroczeniu obowiązku szkolnego, gdyż wniosek dotyczy
dziecka, wobec którego podjęto taką decyzję / do wniosku nie dołączam
………………………………………………………………….., gdyż dokument/y te
złożyłem w związku z korzystaniem z poprzedniej części urlopu rodzicielskiego*.
……………………………………………..
(podpis pracownika)
*) niepotrzebne skreślić
**) tylko dla wniosków dotyczących kolejnej części urlopu rodzicielskiego
zgodnie z §4 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz. 2243)
w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do
takich wniosków