ZAKTUALIZOWANY OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ,

Załącznik do umowy
ZAKTUALIZOWANY OPIS POSZCZEGÓLNYCH DZIAŁAŃ,
HARMONOGRAM ORAZ KALKULACJA PRZEWIDYWANYCH KOSZTÓW REALIZACJI ZADANIA
….……………………………
pieczęć organizacji
Tytuł zadania
publicznego
(wpisać zgodnie ze
złożoną ofertą)
Termin realizacji
zadania publicznego
Adres organizacji
zgodny z KRS
lub inną ewidencją
Numer konta
bankowego
organizacji
Imię i nazwisko:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Osoba do kontaktu
I. Osoby upoważnione do podpisania umowy zgodnie z KRS lub inną ewidencją
Imię i nazwisko
II. Zaktualizowany zakres merytoryczny zadania
Funkcja
Numer Pesel
Załącznik do umowy
III. Zaktualizowany opis poszczególnych działań w zakresie realizacji zadania publicznego (opis musi być spójny
z harmonogramem; ponadto opis powinien zawierać liczbowe określenie skali działań planowanych przy realizacji zadania
publicznego, np. liczbę świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczbę odbiorców…)
IV. Zaktualizowany harmonogram działań (należy podać terminy rozpoczęcia i zakończenia poszczególnych działań
w przypadku oferty wspólnej obok nazwy działania należy podać nazwę oferenta realizującego dane działanie)
Nazwa działania
Lp.
(w przypadku oferty wspólnej przy nazwie działania należy
wskazać oferenta odpowiedzialnego za realizację działania)
Planowany termin
realizacji
(ze wskazaniem daty
działania wiodącego)
Zakres działania realizowany
przez podmiot niebędący
stroną umowy
Załącznik do umowy
V. Zaktualizowana kalkulacja przewidywanych kosztów
Kategoria
kosztu
(w przypadku większej liczby kosztów istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy)
I
Rodzaj kosztów
(należy uwzględnić wszystkie planowane
koszty, w szczególności zakupu usług,
zakupu rzeczy, wynagrodzeń)
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych
(w zł)
z wkładu
osobowego
(w zł)
z wkładu
rzeczowego
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie z
harmonogramem
Koszty merytoryczne
Koszty po stronie:
Nr
poz.
……………………………………….
(nazwa oferenta)
Razem:
3
Załącznik do umowy
II
Koszty obsługi zadania publicznego, w tym koszty administracyjne
Koszty po stronie:
Nr
poz.
……………………………………….
(nazwa oferenta)
Liczba
jednostek
Koszt
jednostkowy
(w zł)
Rodzaj
miary
Koszt
całkowity
(w zł)
z wnioskowanej
dotacji
(w zł)
z innych środków
finansowych
(w zł)
z wkładu
osobowego
(w zł)
z wkładu
rzeczowego
(w zł)
Numer(y) lub
nazwa(-wy)
działania(-łań)
zgodnie z
harmonogramem
Razem:
III
Planowane koszty poszczególnych
oferentów ogółem
…………………….……………………………
(nazwa oferenta 1)
…………………….……………………………
(nazwa oferenta 2)
Ogółem:
4
Załącznik do umowy
VI. Przewidywane źródła finansowania zadania publicznego
Lp.
1
Nazwa źródła
Wartość
zł
Wnioskowana kwota dotacji
Inne środki finansowe ogółem:
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt. 2.1–2.4)
zł
2.1 Środki finansowe własne
zł
2.2 Świadczenia pieniężne od odbiorców zadania publicznego
zł
Środki finansowe z innych źródeł publicznych
2
2.3
(należy wymienić nazwę organu administracji publicznej lub jednostki sektora finansów publicznych, który
przekazał lub przekaże środki finansowe na realizację zadania)
zł
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
2.4 Pozostałe
zł
Wkład osobowy i wkład rzeczowy ogółem:
zł
(należy zsumować środki finansowe wymienione w pkt 3.1 i 3.2)
3.1 Wkład osobowy
zł
3.2 Wkład rzeczowy
zł
4
Koszt całkowity zadania
zł
5
Udział kwoty dotacji w całkowitych kosztach zadania publicznego (Poz. 1/poz. 4))x100
%
6
Udział innych środków finansowych w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji (Poz. 2/poz. 1)x100
%
Udział wkładu osobowego i wkładu rzeczowego w stosunku do otrzymanej kwoty dotacji
%
3
7
(Poz. 3/poz. 1))x100
.................................................................
.................................................................
(podpis osoby upoważnionej lub podpisy
osób upoważnionych do składania oświadczeń
woli w imieniu oferentów)
Data .....................................................
5