Oświadczenie o utrzymaniu dziecka - mops.ustron.pl

…………………………….......
Ustroń, dnia…………………………..
Nazwisko i imię wnioskodawcy
…………………………………
Adres zamieszkania wnioskodawcy
…………………………………
Dane drugiego rodzica:
Nazwisko i imię………………………………………………
Adres zamieszkania…………………………………………
OŚWIADCZENIE
Świadomy/a odpowiedzialności karnej zgodnie z art. 233 kodeksu karnego za składanie
fałszywych zeznań oświadczam, że posiadam na własnym utrzymaniu dzieci* :
1. Imię i nazwisko dziecka…………………………………………………………………..………...
data i miejsce urodzenia……………………………………………….…………………….…………..
2. Imię i nazwisko dziecka ……………………………………………….………………………….
data i miejsce urodzenia..................................................................................................................
3. Imię i nazwisko dziecka ………………….……………………………………………………….
data i miejsce urodzenia ……………………………………………………………………………….
4. Imię i nazwisko dziecka ………………………………………………………………………..…
data i miejsce urodzenia ……………………………………………………….…………………….…
5. Imię i nazwisko dziecka ………………………………………….……………..……..…………
data i miejsce urodzenia...................................................................................................................
Powyższe dane są zgodne z prawdą.
…………………………………
czytelny podpis rodzica
*przez dzieci pozostające na własnym utrzymaniu rozumie się dziecko w wieku do ukończenia 18 roku życia lub do
ukończenia 25 roku życia w przypadku, gdy dziecko uczy się lub studiuje.