Wniosek o rozwiązanie umowy

Wniosek o rozwiązanie umowy
Data wypełnienia wniosku
Nr płatnika
Prosimy wypełniać drukowanymi literami.
Dane Wnioskodawcy
Firma przedsiębiorcy / Nazwa Spółki Cywilnej
NIP
Imię i nazwisko (dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / Wspólnika Spółki Cywilnej)
Siedziba Przedsiębiorcy / adres prowadzonej działalności
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
/
Miejscowość
Poczta
Tel. kontaktowy
E-mail
Adres korespondencyjny, na który zostanie wysłane rozliczenie końcowe
Firma przedsiębiorcy / Nazwa Spółki Cywilnej
Imię i nazwisko (dotyczy osoby fizycznej prowadzącej działalność gospodarczą / Wspólnika Spółki Cywilnej)
Ulica
Nr domu
Nr lokalu
Kod pocztowy
Nr lokalu
Kod pocztowy
/
Miejscowość
Poczta
Dane punktu poboru energii elektrycznej objętego w/w umową
Ulica
Nr domu
/
Poczta
Miejscowość
Nr ewidencyjny
Rozwiązanie umowy
kompleksowej dotyczącej energii elektrycznej
sprzedaży energii elektrycznej
Adres korespondencyjny:
TAURON Obsługa Klienta sp. z o.o.
ul. Lwowska 23, 40-389 Katowice
1/2
TSP_MSP_WOR E
Telefoniczna Obsługa Klienta:
32 606 0 606
(opłata jak za zwykłe połączenie telefoniczne,
zgodnie z taryfą operatora)
Elektroniczna Obsługa Klienta:
ebok.tauron.pl
[email protected]
Sprzedawca: TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o., ul. Barlickiego 2, 44-100 Gliwice, NIP 6312241337, REGON 276551482, Kapitał zakładowy: 27.688.500,00 zł;
Rejestracja: Sąd Rejonowy w Gliwicach, X Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, pod numerem KRS: 0000036971
Dotyczy umowy kompleksowej dostarczania energii elektrycznej (proszę odpowiednio wypełnić część A lub B)
A. Wypowiadam umowę kompleksową dotyczącą energii elektrycznej dla powyższego punktu poboru
z zachowaniem terminu wypowiedzenia przewidzianego w umowie i proszę o demontaż licznika.
Licznik znajduje się w miejscu:
ogólnie dostępnym (np. klatka schodowa)
niedostępnym (w lokalu/obiekcie)
Proponowany termin demontażu
godzina (od-do)
Sprzedawca zastrzega sobie prawo do zmiany terminu po uprzednim telefonicznym powiadomieniu.
Tel. kontaktowy w tej sprawie
Uwagi
Jednocześnie przyjmuje do wiadomości, że rozwiązanie umowy (zgodnie z treścią zawartej umowy) nastąpi pod
warunkiem umożliwienia demontażu licznika oraz dokonania odczytu układu pomiarowo-rozliczeniowego (lub po zawarciu
umowy z nowym klientem). W przypadku braku możliwości demontażu licznika oraz odczytu układu pomiaroworozliczeniowego, umowa pozostaje wiążąca.
B. Wypowiadam umowę kompleksową dotyczącą energii elektrycznej dla powyższego punktu poboru
z dniem
bez konieczności demontażu licznika (np. zmiana sprzedawcy energii elektrycznej).
Zobowiązuję się do uregulowania należności wynikającej z rozliczenia końcowego.
Dotyczy umowy sprzedaży energii elektrycznej
Wypowiadam umowę sprzedaży dotyczącą energii elektrycznej dla powyższego punktu poboru
z dniem
bez konieczności demontażu licznika (np. zmiana sprzedawcy energii elektrycznej,
zawarcie umowy kompleksowej).
Zobowiązuję się do uregulowania należności wynikającej z rozliczenia końcowego.
Dyspozycja polecenia wypłaty
Nadpłatę wynikającą z rozliczenia końcowego, w przypadku jej powstania proszę przekazać:
na rachunek bankowy numer
Firma/Imię i nazwisko właściciela rachunku
na poczet należności za energię elektryczną dla wskazanych
obok faktur lub numeru ewidencyjnego objętego umową
zawartą z TAURON Sprzedaż GZE sp. z o.o.
Numer faktury/numer ewidencyjny
inne, wpisz obok
Oświadczam, że po otrzymaniu kwoty nadpłaty zobowiązuję się do zaspokojenia ewentualnych roszczeń pozostałych
uprawnionych osób.
Czytelny podpis osoby upoważnionej lub pieczęć
i podpis osoby upoważnionej
2/2
TSP_MSP_WOR E