Zespół nadciśnienia brzusznego – spojrzenie chirurga
advertisement
Zespół nadciśnienia brzusznego • Przyczyny • Objawy kliniczne • Postępowanie W. OTTO Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Transplantacyjnej i Wątroby DEFINICJE:. (ustalenia WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome, 2006 r) Ciśnienie śródbrzuszne (IAP) - statyczne ciśnienie panujące pomiędzy organami jamy brzusznej (5-7 mm Hg) Nadciśnienie śródbrzusze (IAH) - stałe lub 0 20 powtarzające się podwyższenie IAP >12 mm Hg (1,6 kPa) Brzuszny zespół kompartmentowy (ACS) - utrzymywanie się IAP >20 mm Hg (>2,6 kPa), skojarzony z dysfunkcją • pierwotny ACS – stan związany z narządową chorobą w jamie brzusznej • wtórny ACS – stan gdy pierwotna przyczyna leży poza jamą brzuszną PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „POZABRZUSZNE” [ Wtórny ACS ] PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI Ciśnienie Hypercarbia hypoxemia I.C.P. PRZYCZYNY „BRZUSZNE” [ Pierwotny ACS ] WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO UCIŚNIĘCIE Ż.G.D. Obrzęk Niedokrwienie Martwica Pogorszenie przepływu włośniczkowego M-S.O.F. [multi-system organ failure] C.V.P. Perfuzja Filtracja ZMNIEJSZENIE PERFUZJI NARZĄDÓW Na podstawie: Intensive Care Medicine 2006;32(11):1722-1732 & 2007;33(6):951-962 Zmniejszenie przepływu ZMNIEJSZENIE RZUTU SERCA ZMNIEJSZENIE DOPŁYWU KRWI DO SERCA PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „POZABRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO Przyczyną nie jest: A – Intensywna płynoterapia B – Intensywne żywienie dojelitowe C – SIRS (systemic inflammatory responce) D – Hypotermia ? PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „POZABRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO A – Intensywna płynoterapia w oparzeniu B – Intensywne żywienie dojelitowe C – SIRS (systemic inflammatory responce D – Hypotermia PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „BRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO Przyczyną nie jest: A – Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej B – Zakażenie rany pooperacyjnej powłok brzucha C – Gastroplegia D – Refluks żołądkowo-przełykowy ? PATOMECHANIZM „BŁĘDNEGO KOŁA” – PRZYCZYNY NADCIŚNIENIA BRZUSZNEGO PRZYCZYNY „BRZUSZNE” PRZESUNIĘCIE PŁYNU DO TRZECIEJ PRZESTRZENI WZROST CIŚNIENIA BRZUSZNEGO A – Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej B – Zakażenie rany pooperacyjnej powłok brzucha C – Gastroplegia D – Refluks żołądkowo-przełykowy PRZYCZYNY „CHIRURGICZNE” IAH (intra abdominal hypertension) ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI TRZEWI • Wodobrzusze (niewydolność sercowo-naczyniowa) (marskość wątroby) • Guzy wewnątrz/zewnątrz-otrzewnowe • Zaburzenia pasażu jelitowego (ch. zapalne, układowe, neurologiczne) • Dysproporcja graftu w Ltx • Odma otrzewnowa w operacji laparoskopowej • Niedrożność porażenna lub pooperacyjna jelit Referencje: (WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome) PRZYCZYNY „CHIRURGICZNE” IAH (intra abdominal hypertension) ZMNIEJSZENIE PODATNOŚCI POWŁOK • • • • Blizny i uszkodzenia powłok Zszycie powłok pod napięciem Plastyka przepukliny brzusznej Powikłania ran chirurgicznych - krwawienie z rany - zakażenie w ranie Referencje: (WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome) PRZYCZYNY „CHIRURGICZNE” IAH (intra abdominal hypertension) PRZYCZYNY ZŁOŻONE ZMNIEJSZENIE PODATNOŚCI POWŁOK ZWIĘKSZENIE OBJĘTOŚCI TRZEWI • Otyłość • OZT i zakażona martwica trzustki • Żółciowe / kałowe zapalenie otrzewnej, • Przetoki jelitowe • Posocznica Referencje: (WSACS – Word Society of Abdominal Compartment Syndrome) IAP 12-15 mm Hg - CIŚNIENIE „NA GRANICY” FIZJOLOGII Opory naczyniowe Uniesienie przepony Dysfunkcja serca i krążenia • • • • OBJAWY: „ukryte” niedokrwienie jelit mierne zwiększenie obwodu brzucha „trudności” w bilansowaniu płynów „trudności” z wentylacją chorego Zmniejszenie perfuzji jelit filtracji rany oper. Uwolnienie cytokin BŁĘDEM JEST : A – kontrola bólu B – lewatywa C – pozycja Trendelenburga D – podanie Metaclopramidu IAP 12-15 mm Hg - CIŚNIENIE „NA GRANICY” FIZJOLOGII Opory naczyniowe Uniesienie przepony Dysfunkcja serca i krążenia • • • • OBJAWY: „ukryte” niedokrwienie jelit mierne zwiększenie obwodu brzucha „trudności” w bilansowaniu płynów „trudności” z wentylacją chorego Zmniejszenie perfuzji jelit filtracji rany oper. Uwolnienie cytokin BŁĘDEM JEST : A – kontrola bólu B – lewatywa C – pozycja Trendelenburga D – podanie Metaclopramidu IAP 16-20 mmHg - WZRASTAJĄCE NIEDOKRWIENIE TRZEWI Ciśnienie Dysfunkcja Wew. Cz. płuc Uniesienie przepony Wzrost OCŻ , dalsze pogorszenie krążenia Narastające wzdęcie oliguria kwasica BŁĘDEM JEST : • • • • OBJAWY : Narasta kwasica Zmniejszenie rzutu serca Wzrost oporów wentylacji Hypoxemia, hypercarbia A – głęboka sedacja B – przetaczanie krystaloidów C – przetaczanie koloidów i podanie diuretyków D – hemofiltracja lub dializa IAP 16-20 mmHg - WZRASTAJĄCE NIEDOKRWIENIE TRZEWI Ciśnienie Dysfunkcja płuc Wew. Cz. Uniesienie przepony Wzrost OCŻ , dalsze pogorszenie krążenia Narastające wzdęcie oliguria kwasica BŁĘDEM JEST : • • • • OBJAWY : Narasta kwasica Zmniejszenie rzutu serca Wzrost oporów wentylacji Hypoxemia, hypercarbia A – głęboka sedacja B – przetaczanie krystaloidów C – przetaczanie koloidów i podanie diuretyków D – hemofiltracja lub dializa IAP > 20mmHg – ROZWÓJ MODS (MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME) Niedokrwienie mózgu ARDS Niedokrwienie, martwica jelit Niewydolność serca i krążenia Niewydolność nerek Narastanie kwasicy BŁĘDEM JEST : OBJAWY : • Powiększenie obwodu brzucha • Oliguria • Niewydolność wielonarządowa • Objawy z OUN A – żywienie dojelitowe B – wykonanie paracentezy C – wykonanie kolonoskopii D – „odbarczająca laparatomia” IAP > 20mmHg – ROZWÓJ MODS (MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME Niedokrwienie mózgu ARDS Niedokrwienie, martwica jelit Niewydolność serca i krążenia Niewydolność nerek Narastanie kwasicy BŁĘDEM JEST : OBJAWY : • Powiększenie obwodu brzucha • Oliguria • Niewydolność wielonarządowa • Objawy z OUN A – żywienie dojelitowe B – wykonanie paracentezy C – wykonanie kolonoskopii D – „odbarczająca” laparatomia Abdominal Compartment Syndrome = długotrwała ekspozycja na IAH • Ustalenie grup podwyższonego ryzyka - chorzy po urazach, wypadkach, rozległych operacjach - chorzy z niedrożnością mechaniczną i porażenną - chorzy z kwasicą (pH<7.2, hypotermią (< 34. O C) - chorzy z zaburzeniami krzepnięcia (D.I.C., koagulopatia z rozcieńczenia) - zakażenia rany operacyjnej, uogólnione zakażenie, posocznica STATYSTYCZNIE: IAH rozwija się u > 20% chorych leczonych w ICU, większość pozostaje nierozpoznana i nieleczona Zapobieganie: • Właściwe postępowanie okołooperacyjne - zgłębnik żołądkowy, zgłębnik doodbytniczy, leki prokinetyczne, - leczenie przeciwbólowe - właściwa sedacja - adekwatna terapia płynowa • Leczenie wysięków i zbiorników płynu - punkcja i drenaż otrzewnej/opłucnej - kontrola i drenaż rany pooperacyjnej - drenaż ropni • Usuwanie czynników zmniejszających „podatność” powłok - pielęgnacja rany operacyjnej - nieużywanie ścisłych opatrunków, bandaży, itp. • Właściwe postępowanie chirurgiczne: Strategia otwartego lub półotwartego sposobu gojenia powłok W przypadkach niepoddającego się kontroli IAH Postępowanie zabiegowe • Paracenteza, przezskórne nakłucie / drenaż zbiornika, wykonane pod kontrolą USG • Laparatomia / relaparatomia odbarczająca • Otwarty lub półotwarty sposób gojenia powłok - laparostomia, czasowe zamknięcie powłok, właściwy drenaż PODSUMOWANIE IAH / ACS jest częstym i niedocenianym problemem Stany predysponujące do wystąpienia IAH / ACS są znane i określone Kluczem do rozpoznania i leczenia jest dozór i monitorowanie chorego Postępowaniem z wyboru wobec niepoddającego się kontroli IAP może być „odbarczająca” laparatomia
