miejscowość: …………….. data:…………… OŚWIADCZENIE

miejscowość: …………….. data:……………
OŚWIADCZENIE RODZICA (matka)
do wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam niniejszym, że jako rodzic nie jestem pozbawiony władzy rodzicielskiej ani
ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w
stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Czytelny podpis rodzica:
…………………………
miejscowość: …………….. data:……………
OŚWIADCZENIE RODZICA (ojciec)
do wniosku o przyznanie Karty Dużej Rodziny
Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
Oświadczam niniejszym, że jako rodzic nie jestem pozbawiony władzy rodzicielskiej ani
ograniczony we władzy rodzicielskiej przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej w
stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Czytelny podpis rodzica:
…………………………
Zgodnie z art.4 ust. 3 ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny (Dz.
U. z dnia 23 grudnia 2014 r. poz. 1863) prawo do posiadania Karty Dużej Rodziny nie
przysługuje rodzicowi, którego sąd pozbawił władzy rodzicielskiej lub któremu sąd
ograniczył władzę rodzicielską przez umieszczenie dziecka w pieczy zastępczej, chyba że sąd
nie pozbawił go władzy rodzicielskiej lub jej nie ograniczył przez umieszczenie dziecka w
pieczy zastępczej w stosunku do co najmniej trojga dzieci.
Oświadczam, że zostałem poinformowany o obowiązku niezwłocznego
powiadomienia o wystąpieniu zmian mających wpływ na prawo do posiadania Karty, zmian
danych zawartych w Karcie lub zmiany miejsca zamieszkania.
Zgodnie z art. 15 Ustawy z dnia 5 grudnia 2014 r. o Karcie Dużej Rodziny w
przypadku wystąpienia zmian mających wpływ na prawo do posiadania Karty, zmian
danych zawartych w Karcie lub zmiany miejsca zamieszkania członek rodziny wielodzietnej
jest obowiązany do niezwłocznego powiadomienia o tym wójta, który przyznał Kartę.
Czytelny podpis wnioskującego o przyznanie Karty Dużej Rodziny
………………………………………………………………………
Informacja dla członka rodziny wielodzietnej
wykaz uprawnień przysługujących członkom rodzin wielodzietnych
posiadającym Karty Dużej Rodziny dostępny jest na stronie
internetowej
www.rodzina.gov.pl