oświadczenie o uczęszczaniu rodzeństwa

….……………………………………………………
Czernica, dn. …………………….
Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna
OŚWIADCZENIE
o zgłoszeniu jednocześnie do tego samego przedszkola dwojga lub więcej dzieci
lub uczęszczaniu rodzeństwa dziecka do tego samego przedszkola/szkoły1
Ja niżej podpisana/y oświadczam, że:
 zgłaszam jednocześnie do tego samego przedszkola dwoje lub więcej dzieci
1.
………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
2.
rok urodzenia
………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
3.
grupa/klasa
rok urodzenia
grupa/klasa
………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
rok urodzenia
grupa/klasa
 moje dziecko …………………………..………………………………………………. posiada rodzeństwo, które
imię i nazwisko kandydata
uczęszcza do Zespołu Szkolno-Przedszkolnego w Czernicy.
1.
………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
2.
grupa/klasa
………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
3.
rok urodzenia
rok urodzenia
grupa/klasa
………………………………………………………………………………………………………
Imię i nazwisko dziecka
rok urodzenia
grupa/klasa
Oświadczam, pod rygorem odpowiedzialności karnej, że podane powyżej informacje są
zgodne z aktualnym stanem faktycznym.
Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.2**
………………………………………………….
Czytelny podpis rodziców/prawnych opiekunów
Niepotrzebne skreślić
Zgodnie z art. 150 ust. 6 ustawy Prawo oświatowe, oświadczenia, o których mowa w ust. 2, składa się pod rygorem odpowiedzialności
karnej za składanie fałszywych oświadczeń. Składający oświadczenie jest obowiązany do zawarcia w nim klauzuli następującej treści:
„Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.”. Klauzula ta zastępuje pouczenie organu o
odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń.
1
2