Oświadczenie kierownika budowy do pozwolenia na użytkowanie
advertisement
................................................... ....................................... miejscowość data OŚWIADCZENIE KIEROWNIKA BUDOWY Ja niżej podpisany ............................................................................................................ (tytuł zawodowy, imię i nazwisko) zamieszkały w .............................................. przy ul. ...................................................... posiadający uprawnienia budowlane w zakresie: ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... udzielone decyzją znak: ........................................... z dnia ............................................. przez ................................................................................................................................. oświadczam niniejszym, że budowa ................................................................................ ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... (nazwa i rodzaj budowy zgodny z zapisem zawartym w decyzji o pozwoleniu na budowę) w miejscowości ....................................... przy ul. ................................. nr domu ........... nr działki …………….. została wykonana zgodnie z obowiązującymi warunkami technicznymi oraz: 1. zgodnie z projektem budowlanym oraz warunkami pozwolenia na budowę Nr ............................................................... z dnia ........................................................... wydanym przez ................................................................................................................. (określić organ) 2. z następującymi zmianami w stosunku do rozwiązań projektu: ........................................................................................................................................... (wymienić każdą z podstawowych zmian) ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... 3. roboty wykończeniowe lub inne roboty budowlane związane z obiektem pozostałe do wykonania: ………………………………………………………………………….. ........................................................................................................................................... ........................................................................................................................................... Równocześnie stwierdzam, że obiekt nadaje się do użytkowania. Doprowadzono do należytego stanu i porządku teren budowy, ulicę*), sąsiednią nieruchomość*), budynek*), lokal*). Jednocześnie oświadczam, że dokonano pomiarów powierzchni użytkowej budynku i poszczególnych lokali w sposób zgodny z przepisami rozporządzenia Ministra Transportu, Budownictwa i Gospodarki Morskiej z dnia 25 kwietnia 2012 roku w sprawie szczegółowego zakresu i formy projektu budowlanego (Dz. U. z 2012 roku, poz. 462) - w przypadku zawiadomienia o zakończeniu budowy lub złożenia wniosku o udzielenie pozwolenia na użytkowanie budynku mieszkalnego lub budynku z częścią mieszkalną. ............................................................. czytelny podpis i pieczątka kierownika budowy *) skreślić jeżeli nie korzystano Załączniki: - kserokopia uprawnień budowlanych oraz zaświadczenie o wpisie na listę członków właściwej izby samorządu zawodowego