wniosek - Dział Socjalny
advertisement
WNIOSEK o przyznanie bezzwrotnej zapomogi pieniężnej z zakładowego funduszu świadczeń socjalnych 1. Imię i Nazwisko...................................................................................................................... 2. PESEL...................................................................................................................................... 3. Adres zamieszkania................................................................................................................ 4. Miejsce pracy.......................................................................................................................... 5. Stanowisko.............................................................................................................................. 6. Numer konta:......................................................................................................................... 7. Wysokość zarobków wnioskodawcy potwierdzona przez Dział Spraw Osobowych ….. (średni miesięczny dochód brutto wyliczony z ostatnich 3 miesięcy)./odcinek renty lub emerytury……………………………………………………………………………………… 8. Wysokość zarobków współmałżonka /dołączyć odcinek renty lub . emerytury (średni miesięczny dochód brutto wyliczony z ostatnich 3 miesięcy)……………………… ...................................................................................................................................................... 9. Inne źródła dochodów / zasiłki rodzinne i inne /................................................................. ....................................................................................................................................................... 10. Ilość osób na utrzymaniu / wiek dzieci/.............................................................................. ....................................................................................................................................................... 11. Uzasadnienie wniosku( należy dołączyć dokumenty potwierdzające zasadność wniosku, zaświadczenia, faktury ,itp. )....................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... / choroba własna, członka rodziny, wypadek losowy, itp./ □Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu uzyskania świadczenia z ZFŚS, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, z póź. zm.) □Prawdziwość powyższych danych potwierdzam własnoręcznym podpisem świadom odpowiedzialności karnej z art. 297 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (DZ. U. Nr 88, poz. 533 ze zm.) …………………………………… /podpis wnioskodawcy/ 12. Opinia przedstawiciela Rektorskiej Komisji Socjalnej: ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................... ........................................................ / podpis przedstawiciela / 13. Wysokość otrzymanych zapomóg w roku kalendarzowym: ............................................................................................................................................... / wypełnia Dział Socjalny UJ / ........................................................ /podpis prac. Działu Socjalnego/ 14. Proponuje się przyznanie zapomogi w wysokości: ................................................................................................................................................. Odmawia się przyznania zapomogi z powodu: ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. Podpisy Przedstawicieli Rektorskiej Komisji Socjalnej: 1................................................... 2................................................... 3................................................... 4................................................... 5................................................... 6................................................... Kraków dnia:..............................................