Wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy

………………………………………..
(imię i nazwisko pracownika)
Łódź, dnia …………………………
………………………………………..
(stanowisko)
……………………………………….
(jednostka organizacyjna)
Rektor Uniwersytetu Łódzkiego
Dziekan Wydziału ………………………………………
Dyrektor/Kierownik ……………………………………..
Kanclerz Uniwersytetu Łódzkiego
w miejscu
Wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy
W związku z uprawnieniem do urlopu wychowawczego w celu zapewnienia osobistej opieki nad
dzieckiem ……...…………………………………………………………………………………………
(imię i nazwisko dziecka oraz data jego urodzenia)
1. Składam wniosek o obniżenie wymiaru czasu pracy do wymiaru………………………….. od
dnia …………………………………… do dnia ………………………………………………..
2. Do wniosku dołączam*:
- skrócony odpis aktu urodzenia dziecka,
- kopię skróconego odpisu aktu urodzenia dziecka,
- zagraniczny akt urodzenia dziecka,
- kopię zagranicznego aktu urodzenia dziecka,
- oświadczenie o okresie, w którym pracownik dotychczas korzystał z wykonywania pracy w
obniżonym wymiarze czasu pracy w okresie, w którym mógłby korzystać z urlopu
wychowawczego.
………………………………………
(podpis pracownika)
*))niepotrzebne skreślić
zgodnie z § 24 Rozporządzenia Ministra Rodziny, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8.12.2015r. (DZ.U. z 2015r., poz. 2243)
w sprawie wniosków dotyczących uprawnień pracowników związanych z rodzicielstwem oraz dokumentów dołączanych do
takich wniosków