Procedura pobierania krwi do badania metodą próżniową

Załącznik nr 1
do Procedury ZI/ 3
WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE DANYCH ZE ZBIORU DANYCH OSOBOWYCH
DLA OSÓB INDYWIDUALNYCH – DOKUMENTACJA MEDYCZNA
Gdynia, dnia ……………….
Do Zarządu
Szpitali Wojewódzkich w Gdyni Sp. z o. o.
Pacjent
Wnioskodawca
Imię i nazwisko:
Imię i nazwisko:
Data urodzenia lub nr PESEL:
Nr telefonu:
Nr telefonu:
Upoważnienie do odbioru dokumentacji:
w historii choroby 
jednorazowe 
Wnioskuję o udostępnienie danych*:
 w celu dalszego leczenia
 w innym celu
Data pobytu w Szpitalu / Oddział: ……………………….………………………………………..………………
………………………………………….................…………………………………………………………………..
…………………………………………………................…………………………………………………………..
………………………………………….................…………………………………………………………………..
…………………………………………………................…………………………………………………………..
…………………………………………………................…………………………………………………………..
…………………………………………………................…………………………………………………………..
 Kserokopia dokumentacji medycznej
 Wyciąg/Odpis dokumentacji medycznej
 Kopia badań na płycie CD
 Wypożyczenie klasycznych zdjęć RTG
 Wypożyczenie zdjęć Mammograficznych

 Wypożyczenie bloków parafinowych
i histopatologicznych preparatów mikroskopowych
Podpis Wnioskodawcy: …………………………………………
Kopie - Ilość stron:……………………...…
Wyciąg/Odpis - Ilość stron:……………….
Ilość płyt CD: ……………….…..………….
Potwierdzam odbiór dokumentacji medycznej zgodnie z wnioskiem:
Imię i nazwisko:……………..............................................................………………………….
Seria i nr dowodu osobistego:………................................................................………….….
Data:……………………………… Podpis Odbierającego: ………………………………………………………
Podpis pracownika wydającego dokumentację:………………………………………………..
* Właściwe zaznaczyć
Procedura przechowywania i udostępniania dokumentacji medycznej