Zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez nerw pośrodkowy

DOI: 10.2478/rehab-2013-0004
Rehabilitacja – Artykuáy oryginalne
PostĊpy Rehabilitacji (2), 5 – 10, 2011
Zaburzenia czucia w obszarze unerwianym przez nerw
poĞrodkowy u pacjentów z okoáoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego (OUSR).
Maria R. Grodner, Maágorzata Lewandowska, Janusz Domaniecki
Wydziaá Rehabilitacji Akademia Wychowania Fizycznego Józefa Piásudskiego
w Warszawie
Streszczenie
WstĊp. Okoáoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest uszkodzeniem obwodowego
ukáadu nerwowego. Podczas uszkodzenia tego ukáadu oprócz zaburzeĔ ruchowych (oraz wegetatywnych), wystĊpują równieĪ zaburzenia czuciowe. Do tej pory gáównie zajmowano siĊ
badaniem i leczeniem zaburzeĔ ruchowych w obrĊbie koĔczyny górnej. Zaburzenia czucia
zostaáy zepchniĊte na drugi plan ze wzglĊdu na ich teoretycznie mniejsze znaczenie. ZaburzeĔ czucia nie widaü, lecz są one niezmiernie waĪne dla funkcji. DuĪo pacjentów z ousr ma
objawy tzw. zespoáu zaniedbywania jednostronnego miĊdzy innymi ze wzglĊdu na znikome
czucie lub jego brak w obrĊbie uszkodzonej koĔczyny górnej.
Celem pracy byáo zbadanie zaburzeĔ czucia w obszarze unerwianym przez nerw poĞrodkowy u dzieci i máodzieĪy z okoáoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego oraz analiza
tych zaburzeĔ w stosunku do typu uszkodzenia, funkcjonalnoĞci rĊki i przebytych operacji
rekonstrukcji nerwów.
Materiaá i metody. Badania przeprowadzono u 32 pacjentów z okoáoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego, usprawnianych w Szpitalu DzieciĊcym w Dziekanowie LeĞnym
i OĞrodku Rehabilitacyjnym dla dzieci i máodzieĪy „STOCER” w Konstancinie, w przedziale wiekowym od 6 do 17 roku Īycia. Badanych podzielono na dwie grupy operowanych i nie
operowanych. W obu grupach przeprowadzono badania piĊciu rodzajów czucia: wibracji,
uáoĪenia, dotyku, bólu oraz temperatury, na dáoniowej stronie palca II rĊki zdrowej, a nastĊpnie na rĊce po stronie uszkodzenia. Do analizy kwaliÞkowano wyáącznie pacjentów bez
zaburzeĔ czucia po stronie zdrowej, ze wzglĊdu na moĪliwoĞü wykluczenia zaburzeĔ czucia
wynikających z innych przyczyn niĪ ousr.
Wyniki. CzĊĞciej wystĊpuje zaburzenie czucia bólu oraz czucia temperatury (z przewagą
zaburzeĔ czucia bólu). Ponadto obserwuje siĊ mniejszy stopieĔ zaburzeĔ czucia bólu i temperatury przy wiĊkszej funkcjonalnoĞci uszkodzonej koĔczyny górnej. U pacjentów operowanych w obrĊbie ukáadu nerwowego wystĊpuje duĪo wiĊkszy stopieĔ zaburzenia czucia
temperatury niĪ u pacjentów nie operowanych lub operowanych poza ukáadem nerwowym
(przeszczep miĊĞni). W usprawnianiu powinno siĊ uwzglĊdniaü stymulacje róĪnego rodzaju
czucia w obrĊbie uszkodzonej koĔczyny.
Sáowa kluczowe
okoáoporodowe uszkodzenie
nerw poĞrodkowy
splotu
ramiennego,
zaburzenia
czucia,
Dysesthesia in innervated area by median nerve in
obstetric brachial plexus injuries (OBPI)
Abstract
Introduction Obstetric brachial plexus injuries (OBPI) are a lesion peripheral nervous system. For this injury motor and autonomic dysfunctions are typical but also sensory disorders
appear. Up till now the main research considered the treatment of motor dysfunction within
the upper extremity. The dysfunction of the sensory was not the centre of scientists’ attention
because of their theoretically minor meaning. Sensory impairments are invisible but extremely important for the functions. A lot of patients with OBPI have a spatial neglect syndrome
e-mail: [email protected]
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 6:19 PM
Maria Godner i wsp.
6
due to or lack on sensation within the lesion upper extremity. The aim of this study was to
examine sensory dysfunction in the area of innervated by median nerve at children and teenagers with OBPI , then to analyze these disorders with relation to the type of the injury, the
functional of the hand and past reconstruction of the nerves.
Material and methods Research involved the group of 32 patients (aged 6-17 years) with
OBPI, improved in Pediatric Hospital in Dziekanów LeĞny near of Warsaw and Rehabilitation Centre for Children and Teenagers “STOCER” in Konstancin.
Patients were divided in two groups with and without reconstruction of the nerves or muscles.
Five types of sensibility were tested (vibration, placement, touch, pain and temperature) on
the palmer side of the 2nd Þnger of the healthy hand and than on the other hand on the side
of the lesion.
To these analysis were classiÞed exclusively patients without disorders of the sensibility in
the healthy side, because of the possibility of the exclusion sensory dysfunction consequent
from other reasons than OBPI.
Results More often appear pain and temperature paraesthesia (superiorly pain paraesthesia).
We can observe less degree of dysesthesia of pain and temperature sensibility when the hand
in the side lesion is more functional. The higher degree of dysfunction of the temperature
paraesthesia appears among patients with nerves reconstruction than among those without
nerves reconstruction or with muscle transfer. Physiotherapy should consider stimulations of
the different kind of sensibility within the lesion extremity at patients with OBPI.
Key words
obstetric brachial plexus injuries, dysesthesia, median nerve
Wprowadzenie.
Okoáoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego (ousr)
jest problemem powszechnie znanym, i dotyczy 0,5 – 4 ‰
urodzeĔ, podobnie jak w przypadku dzieci z mózgowym poraĪeniem dzieciĊcym. JednakĪe w przypadku ousr jest stosunkowo maáo literatury specjalistycznej na ten temat. Szczególnie dotyczy to piĞmiennictwa krajowego. Jest to wynikiem
braku oĞrodka wyspecjalizowanego w caáoĞciowym leczeniu
i usprawnianiu wyĪej wymienionego schorzenia, stąd trudno
jest poddaü obserwacji grupĊ pacjentów z ousr, poniewaĪ są
oni leczeni oraz poddani Þzjoterapii na oddziaáach o róĪnym
proÞlu. DostĊpne publikacje są najczĊĞciej pod kątem interwencji chirurgicznej i stąd mniej uĪyteczna dla Þzjoterapeutów[1,2,3,4,5].
Okoáoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego jest
uszkodzeniem obwodowego ukáadu nerwowego. Konsekwencją uszkodzenia tego ukáadu oprócz zaburzeĔ ruchowych, wegetatywnych i zmian kostnych, jest wystĊpowanie
zaburzeĔ czucia. Badania i leczenie ousr obejmują gáównie
zaburzenia ruchowe w obrĊbie koĔczyny górnej. Natomiast
zaburzenia czucia pozostają na drugim planie ze wzglĊdu na
ich teoretycznie mniejsze znaczenie. Co nie jest tak jednoznaczne[1,3,5,6,7,8,9,10].
O waĪnoĞci funkcjonalnoĞci rĊki Ğwiadczy duĪa jej reprezentacja w korze ruchowej i korze czuciowej. Podstawową
funkcją rĊki jest chwyt. Aby byá on funkcjonalny i prawidáowy potrzebny jest prawidáowy zakresu ruchu, czucie oraz
siáa miĊĞniowa. Czucie jest bardzo istotne dla funkcji chwytu, poniewaĪ nawet z doskonaáym dziaáaniem ukáadów miĊĞniowego i kostno-stawowego, rĊka pozbawiona czucia jest
bezuĪyteczna [7,11,12].
ZaburzeĔ czucia nie widaü, lecz są one niezmiernie waĪne
dla funkcji. DuĪo pacjentów z ousr ma objawy tzw. zespoáu
zaniedbywania jednostronnego miĊdzy innymi ze wzglĊdu
na znikome czucie lub jego brak w obrĊbie uszkodzonej koĔczyny górnej.
WystĊpujące zaburzenia czucia w ousr dotyczą miedzy innymi czucia somatycznego, którymi są receptory umiejscowione w skórze oraz w narządach ruchu.
Czucie to moĪna podzieliü na nastĊpujące:
• czucie mechanoreceptywne (czucie dotyku, czucie ucisku,
czucie proprioceptywne – gáĊbokie oraz czucie wibracji),
• czucie bólu,
• czucie temperatury. [8,9,12,13,14]
Wprawdzie nerwy obwodowe mają zdolnoĞü regeneracji,
jednakĪe sposób, w jaki regeneracja ta przebiega, zaleĪy od
rodzaju uszkodzenia, wieku pacjenta oraz podejmowanego
leczenia. ZnajomoĞü rodzaju i wielkoĞci zaburzeĔ w omawianej jednostce urazowej moĪe poszerzyü leczenie Þzjoterapeutyczne na sferĊ dotychczas pomijaną. [4,2,6]
W przedstawianej niĪej pracy do badania czucia wybrano nerw poĞrodkowy ze wzglĊdu na obszar jego unerwienia. Zaopatruje on czuciowo czĊĞü dáoni oraz po stronie dáoniowej rĊki palec I (kciuk), palec II (wskazujący), palec III
(Ğrodkowy) i palec IV – jego czĊĞü promieniową. Palce te
uczestniczą praktycznie we wszystkich rodzajach chwytów
i są bardzo wraĪliwe na bodĨce.
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 6:19 PM
PostĊpy Rehabilitacji (2), 5 – 10, 2011
7
Rysunek 1. Schemat przebiegu nerwu poĞrodkowego i unerwienia czuciowego oraz gaáĊzie odchodzące od nerwu,
* wg Narkiewicz O., MoryĞ J. Neuroanatomia czynnoĞciowa i kliniczna 2003
Cel pracy
Zbadanie zaburzeĔ czucia w obszarze unerwianym przez
nerw poĞrodkowy u pacjentów z okoáoporodowym uszkodzeniem splotu ramiennego oraz analiza okreĞlonych zaburzeĔ
czucia (wibracji, uáoĪenia, dwotyku, bólu i temperatury) w
stosunku do typu uszkodzenia, funkcjonalnoĞci rĊki i przebytych operacji rekonstrukcji nerwów. Dodatkowo celem pracy
byáo ustalenie jaki rodzaj czucia somatycznego jest najczĊĞciej zaburzony w ousr .
Materiaá i metoda badaĔ
Grupą badaną byáo 32 pacjentów wybranych z grupy 54
dzieci z ousr :
12 dziewczynek i 20 cháopców, w wieku 6-17 lat poddanych Þzjoterapii w Szpitalu DzieciĊcym w Dziekanowie
LeĞnym oraz OĞrodku Rehabilitacji dla Dzieci i MáodzieĪy
„STOCER” w Konstancinie-Jeziorna. ĝrednia arytmetyczna
wieku wynosiáa 9,5 ± 3,25.
Badanych podzielono na dwie grupy: operowanych
(15 osób) i nieoperowanych (17 osób). Operacje dotyczyáy
interwencji neurochirurgicznej w obrĊbie obwodowego ukáadu nerwowego (neurotyzacja i neuroliza )
Wyboru pacjentów do badaĔ dokonano na podstawie nastĊpujących kryteriów :
- brak dodatkowych schorzeĔ,
- wiek powyĪej 7 lat,
- jednostronne okoáoporodowe uszkodzenie splotu ramiennego (ousr).
Obszarem badanym byáa powierzchnia dáoniowa palca II,
na której badano piĊü rodzajów czucia: wibracjĊ, uáoĪenie,
dotyk, ból oraz temperaturĊ, Badanie przeprowadzono na
rĊce zdrowej, a nastĊpnie na rĊce uszkodzonej.
Do badania czucia po stronie uszkodzonej kwaliÞkowano
wyáącznie pacjentów bez zaburzeĔ czucia po stronie zdro-
wej, aby wykluczyü zaburzenia czucia wynikające z innych
przyczyn aniĪeli ousr.
Dodatkowo do wnikliwszej analizy wyróĪniono trzy grupy badanych wg stopnia funkcjonalnoĞci rĊki:
1. rĊka funkcjonalna, która potraÞ wykonywaü wszystkie
czynnoĞci dnia codziennego, bez pomocy rĊki zdrowej,
2. rĊka pomocnicza, która wykonuje czynnoĞci dnia codziennego tylko niektóre i/lub z pomocą rĊki zdrowej,
3. rĊka niefunkcjonalna, która nie jest w stanie wykonaü
Īadnej czynnoĞci dnia codziennego nawet z pomocą.
Procedury badawcze
- wywiad z opiekunem prawnym (dane pacjenta i charakterystyka uszkodzenia, leczenie),
- instruktaĪ na temat jakich bodĨców mogą doĞwiadczyü
- badanie piĊciu rodzajów czucia: wibracji, uáoĪenia,
dotyku, bólu oraz temperatury, na dáoniowej stronie
palca II rĊki zdrowej,
ҟ- badanie piĊciu rodzajów czucia: wibracji, uáoĪenia, dotyku, bólu oraz temperatury na dáoniowej stronie palca II rĊki z uszkodzeniem splotu
NarzĊdzia badawcze i opracowanie statystyczne
Ankieta – wywiad, przepaska zasáaniająca oczy, uniemoĪliwiająca widzenie, wideáki stroikowe o czĊstotliwoĞci
128 Hz, szpilki neurologiczne, wata (patyczki higieniczne),
próbówki z ciepáą i zimną wodą. Do opracowania wyników
badaĔ posáuĪono siĊ analizą statystyczną w postaci testu kolejnoĞci par Wilcoxona, testu U Manna-Whitneya, oraz przy
uĪyciu korelacji porządku rang Spearmana.
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 6:19 PM
8
Maria Godner i wsp.
Warunki badania
Pomieszczenia, w których wykonywano badania, w miarĊ
moĪliwoĞci, byáy wolne od haáasu oraz bodĨców rozpraszających osobĊ badaną. Badanie przeprowadzono w pozycji
siedzącej, dziecko miaáo przepaskĊ na oczach. Oceniano wg
trzy stopniowej skali.
Uzyskane wyniki badania czucia w rĊce po stronie zdrowej i po stronie chorej byáy odnotowywane na formularzu
znajdującym siĊ w karcie badaĔ. Przebieg badania obrazują
poniĪsze fotograÞe (1-5).
Fot. 3. Badanie czucia dotyku
Dotykanie patyczkiem z watą w nieregularnych odstĊpach
czasu po stronie dáoniowej palca II na paliczku dalszym.
0 – czuje wyraĨnie wibracje; 1 – sáabo czuje; 2 – nie czuje.
Fot. 1. Badanie czucia wibracji
Czucie wibracji przeprowadzone za pomocą wideáek stroikowych. Wprowadzone w drganie wideáki przykáadane są
do opuszka palca II (fot. 1).
0 – czuje wyraĨnie wibracje;
1 – sáabo czuje;
2 – nie czuje
Fot. 4. Badanie czucia bólu
Przy uĪyciu jednorazowej szpilki neurologicznej, dotykanie
ostrym, a nastĊpnie tĊpym koĔcem szpilki w opuszek palca II.
0 – rozróĪnia stronĊ tĊpą i ostrą; 1 – sáabo rozróĪnia;
2 – nie rozróĪnia stron igáy.
Fot. 2 Badanie czucie uáoĪenia
Chwyt palcami (I i II) terapeuty za paliczek dalszy palca
II i ruch góra – dóá w stawie ĞródrĊczno–paliczkowym oraz
w stawach miĊdzypaliczkowych
0 – rozróĪnia pozycje;
1 – czuje ruch;
2 – nie czuje zmiany uáoĪenia.
Fot. 5. Badanie czucia temperatury
Stosując probówki z ciepáą (ok.42°) i zimną( ok.15°) wodą,
dotykanie w nieregularnych odstĊpach czasu po stronie dáoniowej palca II, analogicznie do badania czucia dotyku
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 6:19 PM
PostĊpy Rehabilitacji (2), 5 – 10, 2011
9
0 – rozróĪnia probówkĊ z wodą ciepáą i zimną;
1 – sáabo rozróĪnia temperaturĊ obu probówek ;
2 – nie rozróĪnia temperatury.
Wyniki badaĔ i ich interpretacja
U badanych pacjentów w rĊce po stronie uszkodzenia
u 23 dzieci na 32 badanych stwierdzono, Īe co najmniej jeden rodzaj czucia jest zaburzony. Wyniki badania obrazuje
wykres 1.
Wykres 3. LiczebnoĞü pacjentów z okreĞlonym stopniem
zaburzeĔ czucia uáoĪenia (poziom istotnoĞci p < 0,05)
w rĊce po stronie ousr, w grupie z uszkodzeniem caákowitym
i górno-Ğrodkowym.
Wykres 1. LiczebnoĞü pacjentów bez zaburzeĔ czucia i z zaburzonym co najmniej jednym rodzajem czucia, w rĊce po
stronie z OUSR oraz po stronie zdrowej
Badano 5 rodzajów czucia (czucie: wibracji, uáoĪenia, dotyku, bólu, temperatury) i oceniano je za pomocą skali trzystopniowej (brak zaburzeĔ czucia, zaburzenia czucia maáego stopnia, zaburzenia czucia duĪego stopnia). Stwierdzono zaburzenia
w odczuwaniu bólu u 20 pacjentów zarówno w stopniu maáym (5 badanych), jak i duĪym (15 badanych) oraz zaburzenia
w odczuwaniu temperatury u 12 pacjentów w stopniu maáym
(6 badanych) i duĪym (6 badanych). Zburzenia w odczuwaniu
uáoĪenia miaáo 5 pacjentów w stopniu maáym, wykres 2.
Wykres 2. LiczebnoĞü pacjentów z poszczególnymi zaburzeniami czucia w rĊce po stronie uszkodzenia.
W analizie statystycznej wykazano, Īe stopieĔ zaburzenia
czucia bólu i temperatury róĪniá siĊ istotnie (p<0,05).
Czucie uáoĪenia
Zaburzone czucie uáoĪenia demonstrowaáo jedynie 5 dzieci z uszkodzeniem caákowitym splotu ramiennego. Byáy to
zaburzenia czucia maáego stopnia, co oznacza Īe czuáy ruch
w stawach, lecz nie potraÞáy okreĞliü poáoĪenia koĔcowego
badanego palca II – wykres 3.
Nieistotne okazaáo siĊ zaburzenie czucia uáoĪenia u pacjentów z rĊka pomocniczą (4 osoby), jak i rĊka niefunkcjonalną (1 osoba), moĪna jednak sądziü, ze deÞcytom ruchowym towarzyszą deÞcyty czuciowe uáoĪenia.
RównieĪ u pacjentów operowanych, jak i nieoperowanych lub operowanych nie w obrĊbie ukáadu nerwowego
stwierdzono jedynie zaburzenia odczuwania uáoĪenia maáego stopnia. Z analizy wynika , Īe zaburzenia czucia uáoĪenia
w badanej grupie nie byáo istotne .
Czucie dotyku
W badanej grupie pacjentów nie stwierdzono istotnych
zaburzeĔ czucia dotyku,
Czucie bólu
Zaburzenia czucia bólu stwierdzono aĪ u 20 pacjentów,
w tym u 15 w stopniu duĪym
W grupie dzieci badanych z zaburzeniami czucia bólu
znajdowali siĊ pacjenci z uszkodzeniem górno-Ğrodkowym i
z uszkodzeniem caákowitym. PrzewaĪaáy tutaj jednak dzieci
z uszkodzeniem caákowitym, szczególnie w grupie z zaburzeniami czucia duĪego stopnia. Wyniki badania obrazuje
poniĪszy wykres 4.
Wykres 4. LiczebnoĞü pacjentów z okreĞlonym stopniem
zaburzeĔ czucia bólu, w rĊce po stronie z ousr, w grupie
z uszkodzeniem caákowitym i górno-Ğrodkowym
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 6:19 PM
10
Maria Godner i wsp.
Zaburzenia odczuwania bólu wystĊpowaáy równieĪ u pacjentów z rĊką ocenioną na funkcjonalną, pomocniczą i niefunkcjonalną. Wszystkie dzieci, które miaáy rĊkĊ niefunkcjonalną (5 badanych), jednoczenie miaáy teĪ zaburzenia czucia
bólu duĪego stopnia. Wyniki badania obrazuje wykres 5.
Wykres 7. LiczebnoĞü pacjentów z zaburzeniami czucia temperatury w rĊce po stronie uszkodzenia, w grupie
z uszkodzeniem caákowitym i górno-Ğrodkowym.
Wykres 5. LiczebnoĞü pacjentów z okreĞlonym stopniem
zaburzeĔ czucia bólu, w rĊce po stronie uszkodzenia, w grupach z danym stopniem funkcjonalnoĞci rĊki
Zaburzenia odczuwania temperatury wystĊpowaáy u pacjentów z rĊką zarówno funkcjonalną, pomocniczą i niefunkcjonalną. Gáównie jednak zaobserwowano takie zaburzenia u
dzieci z deÞcytem funkcjonalnoĞci rĊki (wykres 8).
Zarówno u pacjentów operowanych, jak i nieoperowanych lub operowanych nie w obrĊbie ukáadu nerwowego
stwierdzono zaburzenia odczuwania bólu. Obie te grupy nie
róĪniáy siĊ znaczącą w poszczególnych stopniach zaburzeĔ
czucia. Wyniki badania obrazuje wykres 6.
Wykres 8. LiczebnoĞü pacjentów z okreĞlonym stopniem zaburzeĔ czucia temperatury, w rĊce po stronie uszkodzenia,
w grupach z danym stopniem funkcjonalnoĞci rĊki
Zaburzenia czucia temperatury zaobserwowano przede
wszystkim w grupie pacjentów operowanych w obrĊbie
ukáadu nerwowego (wyk. 9.)
Wykres 6. LiczebnoĞü pacjentów z okreĞlonym stopniem
zaburzeĔ czucia bólu, w rĊce po stronie uszkodzenia, w grupach pacjentów operowanych w obrĊbie ukáadu nerwowego
oraz nie operowanych.
Czucie temperatury
Zaburzenia odczuwania temperatury wystĊpują przede
wszystkim u dzieci z uszkodzeniem caákowitym. Wyniki badania obrazuje wykres 7.
Wykres 9. LiczebnoĞü pacjentów z okreĞlonym stopniem
zaburzeĔ czucia temperatury (p < 0,01 ), w rĊce po stronie
uszkodzenia, w grupach pacjentów operowanych w obrĊbie
obwodowego ukáadu nerwowego oraz nieoperowanych lub
mających operacje w ukáadzie mieĞniowym.
Unauthenticated
Download Date | 7/18/17 6:19 PM