wniosek o lek sprowadzany

Załącznik nr 1
WNIOSEK O LEK SPROWADZANY
W TRYBIE
CITO LEK RATUJACY ŻYCIE
Lek z SLL / spoza SSL *
Data zgłoszenia : ........................................
Wnoszę o zamówienie następującego leku :
Nazwa międzynarodowa : ......................................................................
Nazwa handlowa i producent : ...............................................................
Postać leku i dawka : .............................................................................
Ilość potrzebna na kurację : ...................................................................
Odbiorca leku ( oddział) : .......................................................................
Imię i nazwisko chorego : ......................................................................
Rozpoznanie choroby : ..........................................................................
.................................................
podpis lekarza zgłaszającego
...................................................
ordynator oddziału
........................................................................
zgoda Dyrektora ds. Lecznictwa
* zaznaczyć właściwe
1 z 1 SPZOZ/LdAp/SPO/22/1/12
Frz 106/12