wniosek o lek sprowadzany
advertisement
Załącznik nr 1 WNIOSEK O LEK SPROWADZANY W TRYBIE CITO LEK RATUJACY ŻYCIE Lek z SLL / spoza SSL * Data zgłoszenia : ........................................ Wnoszę o zamówienie następującego leku : Nazwa międzynarodowa : ...................................................................... Nazwa handlowa i producent : ............................................................... Postać leku i dawka : ............................................................................. Ilość potrzebna na kurację : ................................................................... Odbiorca leku ( oddział) : ....................................................................... Imię i nazwisko chorego : ...................................................................... Rozpoznanie choroby : .......................................................................... ................................................. podpis lekarza zgłaszającego ................................................... ordynator oddziału ........................................................................ zgoda Dyrektora ds. Lecznictwa * zaznaczyć właściwe 1 z 1 SPZOZ/LdAp/SPO/22/1/12 Frz 106/12