Druki Oœwiadczeń
advertisement
OŚWIADCZENIE (osoby przebywającej bądź pracującej za granicą RP) Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………………………..………………………….. (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Legitymująca/cy się dowodem osobistym nr…………..………………………………………………………………………. Pouczona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1, § 1a, § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że: Prowadzę działalność gospodarczą/ jestem zatrudniony jako pracownik najemny/otrzymuję rentę/emeryturę/zasiłek dla bezrobotnych (*Niepotrzebne skreślić) w innym kraju UE/EOG/Szwajcarii, tj. (należy podać kraj) …………………………………………….……… w okresie od ………………………………………..………………….…… do ……………………………………………………………………… Należy dołączyć odpowiedni dokument potwierdzający ten fakt (np. zarejestrowanie działalności gospodarczej/zaświadczenie od pracodawcy, decyzję o przyznaniu renty/emerytury/zas.dla bezrobotnych) Jestem/ nie jestem (*Niepotrzebne skreślić) ubezpieczony w ramach ubezpieczenia społecznego (emerytalno-rentowego) w innym kraju UE/EOG/Szwajcarii: (podać kraj) ……………………….………… w okresie od ……………………………………………….. do ………………………………………………….……………………. Jestem/ nie jestem(*Niepotrzebne skreślić) ubezpieczony w ramach ubezpieczenia społecznego (emerytalno-rentowego) w ZUS/KRUS/PUP (*Niepotrzebne skreślić) w okresie od ……………….……………………..……….. do ………………………………………………………………….…… W okresie od ………………………… do …………………………(nadal) zamieszkuję za granicą RP pod adresem: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………….……………………………………………….. Ponadto oświadczam, że: …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Data ………………..………………………. .………………………………………………………… (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. *Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE (osoby przebywającej na terenie RP) Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………………………..………………………….. (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Legitymująca/cy się dowodem osobistym nr…………..………………………………………………………………………. Pouczona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1, § 1a, § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że: Prowadzę działalność gospodarczą/ jestem zatrudniony jako pracownik najemny/otrzymuję rentę/emeryturę/zasiłek dla bezrobotnych(*Niepotrzebne skreślić) na terenie Rzeczpospolitej Polskiej w okresie: od …………………………………………..do ………………………………………………. Należy dołączyć odpowiedni dokument potwierdzający ten fakt (np. zarejestrowanie działalności gospodarczej/zaświadczenie od pracodawcy, decyzję o przyznaniu renty/emerytury/zas.dla bezrobotnych) Jestem/ nie jestem(*Niepotrzebne skreślić) ubezpieczony w ramach ubezpieczenia społecznego (emerytalno-rentowego) w ZUS/ KRUS/PUP (*Niepotrzebne skreślić) w okresie od ……………………….……….. do ……………..………………………… W okresie od ………………………… do ………………………… (nadal) zamieszkuję na terenie Rzeczpospolitej Polskiej pod adresem: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………..…………….……………………………………………….. Ponadto oświadczam, że: …..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Wrocław, dnia ………………………. .………………………………………………………… (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. *Niepotrzebne skreślić OŚWIADCZENIE (osoby opiekującej się dzieckiem/dziećmi przebywającymi na terenie RP) Ja niżej podpisana/y ……………………………………………………………………………………………..………………………….. (imię i nazwisko oraz adres zamieszkania) ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. Legitymująca/cy się dowodem osobistym nr…………..………………………………………………………………………. Pouczona/y o odpowiedzialności karnej za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy zgodnie z art. 233 § 1, § 1a, § 2 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks Karny oświadczam, że: Od dnia ……………… do dnia ………../do chwili obecnej* nie jestem/ jestem * opiekunem prawnym dziecka/dzieci: ……………………………………………….. ur. ……………………., ……………………………………………….. ur. ……………………., nie zamieszkuję/ zamieszkuję* razem z w/w dzieckiem/dziećmi i nie pobieram/ pobieram * świadczenia rodzinne w Polsce. Ponadto oświadczam, że: ………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… ……..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………..………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………..……………………………………… Wrocław, dnia ………………………. .………………………………………………………… (czytelny podpis osoby składającej oświadczenie) Art. 233 § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8. § 1a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5. § 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie. *Niepotrzebne skreślić